Böbrek Kanseri ameliyatı         Böbrek kanseri cerrahi operasyon ile tedavi edilebilir. Böbrek kanserinde yapılan ameliyatlar 2 tipten oluşmaktadır. Böbrekte bulunan kitlenin lokasyonu ve büyüklüğü saptandıktan sonra cerrahlar ameliyat planlaması yaparlar. Bu planlama da hastanın genel sağlık durumu ve diğer tarafında bulunan böbreğin durumu baz alınır ve Partiel Nefrektomi veya Radikal Nefrektomi ameliyatlarının hangisinin yapılacağına karar verilir. Bazı özel vakalarda ise hiç tedavi uygulanmaması yönünde karar alınır.
Kanser saptanan böbreğin tamamen çıkarılması ameliyatına Radikal Nefrektomi adı verilir. Parsiyel nefrektomi ameliyatında ise böbreğin yalnızca kanserli bölgesi ve bu bölgeye birkaç mm yakınlıkta kanser riski oluşturan dokular çıkarılır. Parsiyel nefrektomi de böbreğin sağlam dokularına dokunulmaz, normal lokasyonlarında bırakılır.

Parsiyel Nefrektomi Nedir?

        Kanser saptanan böbreğin tümünün çıkarılması yerine yalnızca kanserli kitlenin çıkarıldığı operasyona Parsiyel Nefrektomi adı verilir. Parsiyel nefrektomi ameliyatı zorlu bir operasyondur ve uygulayan hekimin konuyla alakalı deneyim sahibi olması gereklidir. Böbrek kanseri görülen hastanın durumu uygunsa öncelikli olarak Parsiyel Nefrektomi ameliyatı yapılmalıdır. Kanserli kitle çıkarıldıktan sonra hastanın kalan sağlam böbrek dokusuna yaşamı boyunca ihtiyacının olması bu ameliyatın gerekliğinin başlıca sebebidir. Radikal Nefrektomi ameliyatında böbrek bütünüyle çıkarılmaktadır, bu da hastanın yaşam standardını düşürecek ve hatta gelecekte diyalize ihtiyaç duymasına sebebiyet verebilir.

Parsiyel Nefrektomi ameliyatı gerektiren durumlar;

• Aynı zamanda iki böbrekte de meydana gelen kanser oluşumu

• Tek böbrekli ya da daha önceden böbreği alınmış hastaların kalan böbreğinde görülen kanser

• Kanser görülmeyen diğer böbreğin de böbrek taşı, Pyelonefrit (böbrek iltihabı), böbrek atardamarı gibi hastalıklarla hasarlı olması

• İki böbreğin de çalışmasını kötü etkileyen diyabet, yüksek tansiyon gibi hastalıklar görülüyorsa kesinlikle Parsiyel Nefrektomi ameliyatı uygulanmalıdır.

Bazı vakalarda diğer böbreği iyi durumda olan hastalara da radikal nefrektomi ameliyatı yapılmaktadır. Biz hastada olabildiği kadar sağlam böbrek dokusu bırakmak amacıyla parsiyel nefrektomi ameliyatını uygulamayı tercih ediyoruz. Konu uluslararası tıp merkezleri tarafından da bu şekilde değerlendirilmektedir.

Parsiyel Nefrektomi Ameliyatı Neden Zordur?

Parsiyel Nefrektomi Ameliyatı         Vücutta içinde en fazla kan bulunduran organ böbrektir. Böbrekte 2 adet ana damar bulunmaktadır. Bunlar; temiz kanı getiren atardamar ve kirli kanı götüren toplardamardır. Böbrek şekil itibariyle fasulyeye benzer. Atardamar böbreğe çukur olan bölümden girer, böbreğin içinde ki damarların dağılışı ise bir elin parmaklarına benzer. İçerde dağılım gösteren bu 5 küçük damar kendi içlerinde de ayrılıp farklı damarlarla birleşme göstermezler, bu duruma end arter adı verilir. Damar ağı böbrek içinde son bulur. Böbreğin kanlanamayan bölümü farklı damarlardan beslenemediği için solar. İnfarktüs oluşumu meydana gelir. Böbreğe giden ana damarın bütünüyle tıkanması halinde böbrek kansızlığa en fazla 20 dakika karşı koyabilir. Böbreğin 30 dakika kansız kalması ise tüm fonksiyonunu kaybetmesine neden olur. Böbrekteki bu karmaşık damarsal dağılım Parsiyel Nefrektomi operasyonunu daha zorlu bir hale getirir.

        Böbrek damarlarının dağıldığı bölgeye HİLUM adı verilir, bu bölge aynı zamanda böbrek göbeği olarakta bilinmektedir. HİLUM’da oluşum gösteren kanserler son derece kompleks vakalardır. Yüksek risk taşımaktadırlar. Bunun sebebi; tümörün damarların dağılım gösterdiği alanda bulunması ve böbrek havuzcuğu dediğimiz idrar kanallarını birleştiren alanda konumlanmış olmasıdır. Ekzofitik dediğimiz böbrek dışına doğru büyüyen tümörlerin ameliyatları daha rahattır. Böbrek merkezine doğru büyüme gösteren tümörlerin ameliyatları daha zordur çünkü tümör derinde olduğundan operasyon esnasında rahat görülemez. Kistik böbrek kanserlerinde uygulanan parsiyel nefrektomi ameliyatı da zorlayıcı bir operasyondur (Bosniak tip III-IV). Bu operasyonlarda, kist içi sıvı dolu bir kese olduğundan kistik kanser de dışarı çıkarılırken dağılabilir ve çevrede bulunan dokulara sıçrayabilir. Kanser cerrahisinde kesin kaide kanserin bütün halinde çıkarılmasıdır. Operasyon sırasında kanserli kitlenin parçalanıp çıkarılması, tümörün etraf dokulara sıçrayıp yayılmasına sebebiyet verir. Kistik böbrek tümörlerinin bütün halde çıkarılması çok fazla tecrübe ve deneyim gerektiren hassas bir konudur.

Parsiyel Nefrektomi Kapalı Ameliyatı

        Parsiyel nefrektomi ameliyatı, açık, laparoskopik ve laparaskop yardımlı robotik cerrahi teknikleriyle uygulanabilir. Parsiyel nefrektominin açık ameliyat tekniği kapalıya oranla hala popülaritesini korumaktadır. Operasyonu uygulayan cerrah, böbrek arterine klempleme dediğimiz kan akışını geçici süreyle durdurma işlemini yaptıktan sonra 20 dakika içinde tümörü çıkarmak zorundadır. Aksi takdirde böbrek kansız kalır ve büyük hasara uğrar. Parsiyel nefrektominin 20 dakika süre içinde bitirilmesi laparoskopik ve robotik kapalı operasyonlarda daha zordur. Kapalı ameliyat tekniğinde böbreğe soğutulma yapılarak 1 saat yaşatılması imkan dahilinde değildir. Ancak açık yöntemde böbreğe soğuk uygulanarak kansızlık süresi 1 saate kadar çıkarılabilir. Bilhassa kompleks vakalarda kapalı ameliyat daha zorlu bir hale gelir. Bu sebepten ötürü; böbrek kanseri ameliyatında tüm dünya tarafından tercih edilen ameliyat tipi açık cerrahi parsiyel nefrektomidir.

        Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanan parsiyel nefrektomi operasyonu ile böbrekteki her tür kompleks ve basit tümörler çıkarılabilir.

Parsiyel Nefrektomi Açık Ameliyatı

        Operasyon esnasında böbreğin arter ve venlerine varılması, her iki damarı da ayrı olarak asıp kontrol altına almak ilk önceliktir. Tümörün bulunduğu konuma ve ebatı baz alınarak kanser çıkarılır. Ana atardamara klempleme dediğimiz kan akışını bir süreliğine durdurma işlemi yapıldıktan sonra, böbrek kansız kalır ve bu duruma maksimum 20 dakika dayanabilir. Kompleks vakalarda ise böbreğin kansız kalma süresi uzayacağından, kan akımı durduruluktan sonra böbreğin etrafına buz çamuru takviyesi yapılır. Böbreğin soğuması sağlanır ve buna bağlı olarak böbrek kansızlığa 1 saate yakın direnebilir. Bu işlem sonrasında ameliyat daha kolay bir hal alır. Böbrek arterindeki kan akışının kısa bir süreyle durdurulması kansız bir alan sağlar ve bu sayede operasyon daha rahat yürütülür.

Parsiyel Nefrektomi Standart Ameliyatı;

        Karın duvarı üç sıra çapraz halde bulunan güçlü kaslardan meydana gelmiştir. Bu kaslar bağırsak ve diğer iç organları korumakla görevlidir. Standart açık ameliyatlarda böbreklere ulaşım sağlanması için kaburgaların alt tarafından karın yan duvarına 10-12 cm civarında bir kesi yapılır. Karın duvarında iç organları koruma görevi gören çapraz halde bulunan 3 adet kas kesilerek böbrek bölgesine ulaşım sağlanır. Böbrek arteri üzerinde kontrol sağlanır ve işlemler uygulanır. Karın duvarında bulunan 3 adet adelenin kesilmesine ve aynı bölgede bulunan karın adalesinin kasılmasına yarayan sinirlerin kesilme ihtimaline bağlı olarak operasyon sonrasında hastada adale kasılma bozukluğu görülebilir. Kesi böbrek bölgesinin altında kaldığında böbreğe ulaşılması da daha zordur. Biz yürüttüğümüz böbrek kanseri ameliyatlarında dezavantajlarından dolayı bu tekniği uygulamamaktayız.

        Bir diğer açık cerrahi ameliyat yönteminde ise göğüs kafesinin alt bölgesinden ona paralel olacak şekilde bir kesi uygulanır. Bu teknikte de karın duvarında bulunan 3 adele ayrı ayrı kesilir. Mide, dalak, bağırsak gibi iç organları içinde barındıran karın zarına giriş sağlanır. Yapılan herhangi bir ameliyatta; karın zarı içine yapılacak girişler ne kadar az ise, operasyon sonrasında komplikasyon meydana gelme ihtimali de o kadar düşüktür. Karın zarı içine girilmesinin ardından böbrek damarına ulaşım sağlanır ve burada parsiyel nefrektomi yöntemi uygulanır. Bu açık operasyonlar hasta için oldukça sancılı ve travmatik ameliyatlardır. Çünkü karın duvarındaki kaslar kesildiğinden ve karın zarı içine girildiğinden operasyon sonrasında ki iyileşme süreci daha fazla zaman alacaktır. Bu sebebe bağlı olarak biz bu tekniği de uygulamayı tercih etmemekteyiz. Bizim uyguladığımız Ameliyat Tekniği;

        Biz; uygulanan diğer yöntemlerden farklı bir tekniği tercih ediyoruz. Tümörün böbrekte konumlandığı alanı ve büyüklüğünü baz alarak yukarı kısımdan, dokuzuncu ya da onuncu kaburga üzerinden kesi yapıyoruz. Bu alanda karın kasları bulunmadığından kasların kesilmesi ve sinirlerin zedelenmesi gibi bir durum söz konusu olmamaktadır. Ayrıca yaptığımız kesinin yukarıda olmasına bağlı olarak böbrek ve böbreğin ana damarları yukarıdan net bir şekilde görünmektedir. Bu sayede böbreğin ana damarlarına ulaşım kolaylığı sağlanır. Yapılan kesi, diğer teknikte uygulanan kesilere kıyasla daha küçük boyuttadır. Ayrıca uyguladığımız kesi kaburga bölgesinde olduğundan ve kaburga içinde akciğerler barındığından son derece tecrübe ve teknik gerektiren zor bir yöntemdir. Plevra adı verilen akciğeri korumakla yükümlü göğüs boşluğu zarı üst tarafa itilmelidir. Tümörün bulunduğu konuma bağlı olarak bazı durumlarda bu zarın kesilmesi gerekebilir fakat yapılan işlemler aynı şekilde devam eder. Muvaffak olunan operasyonun ardından plevra dediğimiz zar hava sızdırmayacak şekilde kasları ile birlikte tekrar diyaframa dikilir. Uyguladığımız teknikte göğüs tüpü eklenmesine ihtiyaç duyulmaz. Özetle, kaburgadan yaptığımız kesi, karın arkasında bulunan böbreğe karın içine giriş yapmadan arka tarafından ulaşılmayı sağlar ve operasyon esnasında görüş hakimiyetini artırır. Ve yine bu teknik sayesinde lüzumsuz yere karın içi zarı kesilmez, karın içinde bulunan organlara dokunulmaz.



        Böbreğe geçici olarak klemplema dediğimiz kan akışını durdurma işlemi yapıldığında böbrek 20 dakika için kansız kalır. Bu durumda bile böbrek zedelenmiş olur fakat bu durum kalıcı değildir. Sonrasında böbrek fonksiyonlarına yeniden kavuşur. Yan tarafta bulunan görsellerde böbrek kanseri ve böbrek üstü bezi kanserinin bir arada görüldüğü bir vakayı sunmaktayız. Bu hastanın ameliyatında; tümörün büyüklüğü ve böbrek derinliklerine ulaşması nedeniyle, böbrekteki kan akışı durdurularak yani klemplenerek işlem yapılmıştır. Böbrekte bulunan tümörün büyüklüğü ve konumu baz alınarak klempleme yapılmadan geliştirilen yöntemler de vardır. Bu yöntemlere sıfır kansızlık tekniği adı verilir. Sıfır kansızlık tekniğinde böbreğin ana damarında ki kan akışı durdurulmaz ve tümöre giden damarlar bulunup dikilir. Böbreğin öteki kısımlarında kansız kalma durumu olmadığından sağlam böbrek dokusu korunmuş olur. Oldukça deneyim isteyen bir tekniktir.

        Biz; yukarıda bahsedilen kesi ile böbreğin ana damarındaki kan akışını durdurarak kanserli alanı çıkarmaktayız. Fakat hastada görülen tümör, konumu ve büyüklüğü itibariyle sorun çıkarmıyorsa klemp uygulamıyoruz; böbreği serbestleştirip, böbrek damarlarını asarak kan akışının kontrolünü sağlıyoruz. Böylece kan akışını durdurmamış olarak, böbreği kansız bırakmıyoruz. Tümörü, bulunduğu bölgenin etrafından böbrek dokusuna 2-3 ml civarında çepeçevre bir kesi yaparak dışarı çıkarıyoruz. İnterlober ve segmenter adı verilen küçük damarları tek tek birleştirip tümörü bütün halde çıkarıyoruz. Herhangi bir komplikasyon görülmesi durumunda, zaten böbrek ana damarını kontrolümüz altına aldığımızdan, gerekli ise klemp uygulayarak operasyonu sürdürüyoruz. Yaptığımız bu çalışma ABD’de bulunan tıp çevrelerine sunulmuş ve büyük ilgi ile karşılanmıştır. Sıfır iskemi dediğimiz sıfır kansızlık zamanı tekniğini uyguladığımız ameliyatın videosunu da makalenin altında paylaşmaktayız.

        Böbrek derinlerinde ve hilus dediğimiz böbrek iç göbeğinde bulunan tümörler için 20 dakikalık kansızlık süresi yeterli değildir. Bu vakalarda daha çok zamana gerek duyulur. Bu tümörler için uygulanacak tek yol böbreğin ana damarının kan akışını geçici süreyle durdurup, böbrek çevresine önceden hazır edilmiş steril buz çamuru eklemektir. Buz çamurları sayesinde böbreğin ısısı düşürülür ve metabolizma direnci azalır. Kansızlığa 1 saate kadar direnç gösterir. Kanserli bölge çıkarıldıktan sonra, operasyon esnasında kesilmiş olan böbrek uçları tekrar dikilir. Operasyon yapılan alana diren konulur. Kesilmiş cilt ve cilt altı dokuları dikilerek ameliyat sonlandırılır.

Her Böbrek Kanserine Parsiyel Nefrektomi Yapılır mı?

        Bazı karşılaştırmalı araştırmalar; 4 cm büyüklüğüne kadar olan T1a dediğimiz böbrek tümörleri için parsiyel nefrektomi operasyonun daha uygun olduğunu kanıtlamıştır. Bu araştırmalar çok merkezli, çok uluslu araştırmalardır ve uzun yıllardan beri yürütülmektedir. 4 ile 7 cm aralığında büyüklüğe sahip T1b tümörlerinde de yapılması tavsiye edilmektedir. Yapılan son çalışmalarda; bir takım çalışma grupları, 7 ile 10 cm büyüklüğüne sahip T2a ve 10 cm üzerindeki T2b tümörlerinde dâhil, zorunlu vakalarda parsiyel nefrektominin yapılmasını önermektedir. Fakat etraf dokulara sıçramış ve ana toplar damarın içine girip kalbe uzanan tümörlerde Radikal Nefrektomi ameliyatı ile tüm dokuların ve böbreğin bütünüyle çıkarılması gerekmektedir.

Böbrek Kanseri Dışında Parsiyel Nefrektomi Uygulanır mı?

        Böbrek, çok sık görülmemekle birlikte içeriden veya dışarıdan olan etkilerle hasar görebilir. Bu durumlarda yaşanan zedelenmelerin çoğu yatak istirahati ile iyileşir ve operasyona ihtiyaç kalmaz. Böbrek parçalanmış ise içindeki sorunlu kısım çıkartılır ve böbrekteki sağlıklı dokular korunmaya alınır. Doğumsal bir anomali olarak tek böbrekte iki boşaltım sistemi olabilir. Bu durumda böbreğin bilhassa üst bölümü işlev yapamaz ve iltihaplanma yaşanabilir. Bu vakalarda böbrekteki hasarlı bölüm çıkarılmalıdır. Kompleks böbrek taşı olan vakalarda; böbrek, taş nedeniyle tıkanıklık yaşar ve buna bağlı olarak işlev kaybı görülür. Operasyon ile bu hasarlı bölümün çıkarılmasına ihtiyaç duyulabilir.

Böbrek Kanseri Ameliyatı Sonrası?

        Böbrek kanseri için yapılan operasyonlardan sonra görülen komplikasyon dediğimiz yan etkiler genellikle büyük önem taşımazlar. Komplikasyon meydana gelme oranı tümörün kötü konumlanması ve büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Tümör ne kadar riskli bölgede bulunuyor ve büyük ise komplikasyon yaşanma ihtimali de o kadar fazladır. Kompleks vakalarda daha fazla itina gösterilmelidir. Ameliyat sonrasında meydana gelebilecek en önemli komplikasyon kanama görülmesidir. Tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan operasyonlarda bu komplikasyonun görülme ihtimali oldukça nadirdir. Kompleks vakalarda uygulanan ameliyat sonrasında bir komplikasyon olarak idrar yolundan kanama geldiği görülebilir fakat bunun da görülme ihtimali azdır.

        Ameliyatta yapılan dikişlere bağlı olarak; arter dediğimiz temiz kanın aktığı damar ile ven dediğimiz kirli kanın aktığı damarın sistemi birleşme gösterebilir. Arterde bulunan kan daha basınçlıdır, bu sebeple venin içine girer. Bu duruma Arteriyo Venöz Fistül adı verilir. Girişimsel radyologlarca ilgili bölgeye damar içinden kapalı teknikle girilir ve kanama sonlandırılır. Bu komplikasyonun görülme ihtimali çok düşüktür.

Radikal Nefrektomi Ameliyatı

Radikal Nefrektomi         Tümör saptanan böbreğin tamamının çıkarıldığı ameliyata Radikal Nefrektomi adı verilir. Kanser böbrek dışında bulunan lenf düğümlerine ya da alt toplardamar içine sıçradığı vakalarda yalnızca tümörün çıkarıldığı Parsiyel Nefrektomi ameliyatı uygulanamaz. Bu vakalarda böbreğin tamamen çıkarıldığı Radikal Nefrektomi ameliyatı uygulanmalıdır. Böbrek bütün olarak lenf nodlarıyla birlikte alınmalıdır. Yapılan çalışmalar PET dediğimiz görüntüleme yönteminin de böbrek kanserlerindeki lenf nodu metastazlarını tam olarak belirleyemediğini göstermiştir. Dolayısıyla PET görüntüleme yöntemi gereksiz yere uygulanmamalıdır. Radikal Nefrektomi operasyonunda böbrek etrafında bulunan yağ dokusu ile birlikte bütün olarak çıkarılır. Kanserin yayıldığına dair radyolojik şüphe uyandıran büyümüş lenf nodları operasyon sırasında kesinlikle çıkarılmalı ve gerekli incelemeler için patolojiye yönlendirilmelidir.

Radikal Nefrektomi Ameliyatı         Böbrek kanseri T3 aşamasında vena kava inferior adı verilen alt ana toplardamarın içine girip, buradan kalp içine (kulakçık) ulaşabilir. Radyolojik olarak bilhassa EMAR görüntüleme yöntemi kullanılarak tümörün tam konumu saptanabilir. Bu vakalara parsiyel nefrektomi uygulanamaz. Radikal nefrektomi yapılması gerekir. Vena kava dediğimiz alt ana toplardamar dikey bir şekilde açılır, içinde bulunan tümör temizlenir ve sonrasında yeniden dikilir. Yan tarafta bulunan görsel de kalbin içine giren bir böbrek kanseri vakası bulunmaktadır. Bu vakalarda da kalbin kulakçık kısmı açılır ve tümör temizlenir. Bu tip vakaların görüldüğü hastalar başarılı bir ameliyat geçirmeleri durumunda yaşamlarını yıllarca sürdürebilirler. Amerikada düzenlenen Uluslararası Kongrede kanserlerinde Radikal Nefrektomi vena kava ve atrial trombektomi çalışmalarımız sunulmuştur.

Böbrek Kanseri hakkında detaylı bilgi için Tıklayınız.

Böbrek Kanseri Ameliyatı Videosu