Erkek Üretra (idrar Kanalı) Darlığı

Üretra Nedir?

          Üretra (idrar kanalı); idrarı mesaneden penis vasıtası ile dışarıya atan, penisin büyüklüğüne göre değişen 15-20 cm uzunluğunda bir kanaldır. Üretra, ön ve arka olmak üzere iki bölümdür.

​          Arka üretra 4 - 5 cm uzunluğundadır. 2 bölümde incelenir. Prostatın içinden geçtiği kanala prostatik üretra denir. İdrar tutucu mekanizmalardan birinci sfinkter (idrar tutucu mekanizma) mesanenin hemen altında ve prostatın hemen yukarısındadır. İstemsiz olarak çalışır yani otomatik olarak kapanır ve idrarı tutar. Membranöz üretra denilen ikinci 1-1,5 cm’lik kısım prostatın altındadır. En dar ve elastikiyeti olmayan bölümdür. Etrafında ikinci sfinkter dediğimiz idrar tutucu mekanizma vardır. İstemli olarak idrarı tutmayı sağlar. Membranöz Üretra’nın konumu, pelvik tabanın (apış arası) derinlerinde olduğundan dolayı ameliyatta ulaşımı zordur. Penisi

sertleştiren damar ve sinirler ile yakın komşuluk gösterir. Arka üretra darlıkları ameliyatları, idrarı tutan 2 conta mekanizmasının da arka üretrada oluşu ve arka üretraya ulaşımın güçlüğü nedeniyle zordur. Başarısızlık halinde devamlı idrar kaçırma olabilir. 

 

         Ön üretra 3 kısımdır. Bulber üretra, üretranın en geniş bölümüdür. Boyu 2-3 cm’dir. Corpus Sponciozum denilen kalın damardan zengin bir süngersi tabaka ile sarılıdır. Penil üretra ise 10-12 cm’dir. Penisin altında görülen, hissedilen bölümdür. Fossa Navikülaris denilen penis başının (glans) içindeki 1 cm’lik bölüm, mea denilen idrar deliğine açılır.

Üretra Darlığı Belirtileri

          Yandaki resimlerde idrar yolunda oluşan darlık seviyelerini gösteriyor. İdrar yolu (üretra) darlığında sık, ağrılı, zorlayarak ve ince işeme en önemli bulgulardır. Mesane bölümünde idrarın tam boşalamamasına bağlı ağrı ve dolgunluk hissi mevcuttur. İdrar boşaltımı bittikten sonra damlama olur. İdrarda ve menide kan gözükebilir. Peniste eğrilik olabilir. Cinsel birleşmede ağrı gözükebilir. 

          Darlıkların en ileri seviyesinde darlık, idrar kanalını tamamen tıkar. İdrar penisten dışarı çıkamaz. Mesanede idrar birikir. Mesane şişer (Komplet Retansiyon). Alt karın bölgesinde mesane üstünden bir tüp sokularak idrar dışarıya alınır (sistostomi). Acil bir durumdur. Uzun sürede yavaş yavaş gelişen darlıklarda idrar mesaneye oradan üreter denilen böbrekten mesaneye idrarı aktaran kanal yolu ile böbreklere geri teper. İdrar böbreğe kaçtığında böbrek itihabı oluşur. Hastalar her iki böbreğin de bozulması sonucu kronik böbrek yetmezliği ile de doktora başvurabilir.

Üretra Darlığına Benzer Belirti Veren Hastalıklar?

          Üretra darlığının benzer şikayetleri prostatın basit büyümelerinde ve kanserlerinde görebiliriz. Basit görüntüleme yöntemleri ile doğru tanı konur. Ve darlığın üretradan mı yoksa prostatla alakalı mı olduğu anlaşılır.

          Aşırı aktif mesane veya ağrılı mesane dediğimiz mesane adelesinin ani kasılmaları ve spazmları benzer belirtiler gösterebilir. Mesane ağrılarının sebebi çoğunlukla mesanenin iltihabıdır. İlaç tedavisi ile hastalar normale dönebilirler. Üretra darlığıyla karıştırmamak gerekir.

Üretra Darlığı Nedenleri

         Gelişmiş ülkelerde en sık görülen neden, prostatın kapalı (trans uretral rezeksiyon-TURP) ameliyatları esnasında idrar kanalının zedelenmesidir. Ayrıca idrar kanalına zorlayıcı sonda uygulamaları önemli yer tutar (%45). Ülkemiz gibi gelişmekte olan toplumlarda ise trafik kazalarına bağlı travmatik darlıklar önde gelir. Leğen kemiğinin kırıldığı ciddi kazalarda yüzde 10 oranında arka üretrada, kemik parçalarından dolayı, kopma meydana gelir. Bu kopmaların operasyonu üretroplasti ameliyatının en zor ve deneyim isteyen grubudur.

 

          Başka nedenleri de vardır. Ata biner tarzda düşmelerde bulber üretra darlıkları gözükür. Cinsel temas ile geçen itihabi hastalıklar, başarısız hypospadias ameliyatları, liken Sklerozis denilen idrar kanalının içini ve penis başını tutan ve sebebi bilinmeyen hastalıklar da bütün ön üretrada darlık oluşabilir.

Üretra Darlığı Teşhisi

          Teşhiste amaç darlığın yerini, sayısını, uzunluğunu ve derinliğini belirlemektir. Bunlar ameliyatın yöntemini belirler. En önemli test, retrograd ve antegrad üretrografidir. Retrograd filmi, penis ucundan üretra içerisine contrast (boyalı) madde verilirken, film çekilme işlemidir. Contrast (boyalı) madde sayesinde bütün üretra görünür hale gelir ve darlıklar teşhis edilir.

          Antegrad filmi ise hastanın mesanesi contrast (boyalı) madde ile doldurulduktan sonra işeme esnasında idrar kanalının görünür hale getirilmesidir. Darlığın yeri ve uzunluğu belirlenir. Film çekilirken darlığın daha iyi belirlenmesi için hastaya değişik pozisyonlar verilmesi gerekebilir.

          İki tektikde aynı anda yapılmalıdır. Biz darlığın istenilen görüntüsünü elde etmek için üretrografiyi bizzat kendimiz yapıyor veya yapılırken hazır bulunuyoruz.

          Diğer önemli teşhis yöntemi üretrosistoskopidir. Penisin ucundan teleskopik bir aletle girilir. İdrar kanalının içi kamera yardımıyla gözlenip kaydedilir. Üroflometri denilen idrar akış hızını ve mesanede kalan idrar miktarını ölçen yönteme, pelvisin EMAR görüntülemesine ve idrar kültürüne gerek olabilir. Bütün bu tektiklerin asıl amacı darlığın lokasyonu, sayısını ve derinliğini belirlemektir. Hekimin ameliyat öncesi bu bilgilere sahip olması gerekir.

Üretra Darlığı Tedavi 

         Üretra darlığının ilaçla tedavisi yoktur. Üretra darlıklarında tedavi, kapalı veya açık tedavi olarak iki bölümde incelenir. Kapalı tedavide hastalık bir süre için iyileşir. Kapalı yöntemin tedavideki yeri ufak darlıklar hariç kısıtlıdır. Kapalı yöntemler en fazla 2 defa yapılmalıdır. Üretra darlıklarında, idrar kanalına sokulan metal sondalarla darlığın genişletilmesi işlemi olan dilatasyon ve kapalı yöntemle üretradan kamera ile girilerek darlığın bizzat görülüp bıçakla kesilmesi işlemi olan internal uretrotomi geçici bir iyileşme sağlar. Hastanın şikayetleri bir süre için geçse de birkaç ay sonra aynı şikayetler tekrarlar.

 

          Açık cerrahide ise hastalık tamamen ortadan kalkar. Üretroplasti ameliyatları (darlığın açık ameliyatla tamamen giderilmesi işlemi) ise kesin çözümdür. Fakat bu ameliyatlar kompleks ve zordur. Bu şekilde 60’dan fazla kapalı operasyon geçiren hastalarımız üretroplasti ameliyatıyla tamamen tedavi olmuştur.

  • Üretra Darlığında Kapalı Ameliyat

          Özellikle ön üretradaki ve arka üretranın da membranöz üretra bölümündeki darlıklarda dilatasyon veya kapalı endoskopik yöntemlerle darlık genişletilir. Kısa ve derine inmemiş darlıklarda bu yöntemler işe yarar. Uzun ve derine inmiş darlıklarda 1-2 ay sonra hasta eskisinden daha kötü yakınmalarla karşımıza gelir. Yerleşmiş kural eğer en fazla iki kez endoskopik yöntemle (kapalı yöntem) iyileşme sağlanamıyorsa hasta açık operasyon için deneyimli bir merkeze gönderilmelidir. 

          Endoskopik olarak bıçakla kesmekten farklı olarak dilatasyonda bir sonda idrar kanalından darlık bölgesinden geçirilir ve darlık yırtılarak genişletilir. Kısmi bir iyileşme sağlanabilir. Dilatasyon, orta dereceli darlıklarda hastaya bizzat kendisinin yapması öğretilerek hayatını devam ettirebilir. Sakıncalı ve sıkıntılı bir süreçtir.

          Prostat kanseri ameliyatında prostat ve meni keseleri bir bütün halinde çıkartılır. Organ çıkarıldıktan sonra idrar kanalı 4-5 cm açık kalır. Bu açıklık mesane çıkışına yeniden eklenir ve idrar kanalının bütünlüğü sağlanmış olur. Ancak zamanla bu ekleme yerinde darlık oluşabilir. Mesane boynunda ve idrar kanalının başlangıcında oluşan bu tür darlıkların tedavisi kolaydır. Çoğunlukla kapalı yöntemle endoskopik bıçakla kesilerek başarılı bir şekilde düzeltilebilir. Maalesef prostat kanseri ameliyatından sonra oluşan %4-5 oranında darlıklar idrar geçişine hiç müsaade etmeyen tam darlık tipindedir. Darlığın giderilmesi üretroplasti (Açık cerrahi) gerektirir.

Dilatasyon ve kapalı yöntemle darlığın kesilmesi neden kalıcı iyileşme sağlamaz?

          Vücudumuzda yalnız karaciğer, cilt ve mukozalar yaralandıklarında kendilerini original doku ile yenilerler. Diğer bütün organ ve dokular yaralandıklarında iyileşme, yara yerinde üretilen, skar (nedbe dokusu) yani vücudun bir dolgu maddesi ile olur. Skar dokusu oluştuğunda idrar kanalını daraltır. İşeme güçlüğü yaratır. Skar dokusu kapalı ve dilatasyon yöntemiyle kesilince idrar kanalı genişler. Fakat kısa süre sonra vücut dolgu maddesini tekrar oluşturur ve darlık yeniden oluşur. Hastanın idrar kanalı eskisinden daha fazla daralır. İdrar kanalındaki skar dokusunu üretroplasti ameliyatıyla tamamen çıkarmadan ve yerine sağlıklı doku koymadan kalıcı iyileşme olmaz.

Üretral stentlerin tedavide yeri var mı?

          Kalp damarlarının daralmasında daralan yere koyulan stentler, darlığı açar ve kan bu stentlerin içinden rahatça geçer. Ancak geçici yöntemler arasında üretral stentler maalesef kalp damarlarında fayda verdiği gibi üretra darlıklarında etkili olmamıştır. Üstelik stentlerin uygulanması daha sonra yapılacak olan üretroplasti ameliyatlarını da büyük oranda zorlaştırır. Üretral stentlerin, üretra darlığı tedavisinde asla yeri yoktur.

  • Üretra Darlığında Açık Ameliyat ( Üretroplasti )

          Üretroplasti; Üretra darlığında kesin tedavi üretroplasti dediğimiz darlığın tamamen ortadan kaldırılması ve yerine sağlam doku getirilmesi ameliyatıyla mümkün olur. Rekonstruktif (yeniden yapılandırma) cerrah kullanabileceği üretra (idrar yolu) dokusuna sahip olduğu sürece üretranın yeniden yapılandırmasını sağlayarak normal yolla işemeyi mümkün kılar.

 

         Üretroplasti, rekonstrüktif (yeniden yapılandırma) ürolojinin en zor ameliyatlarındandır. Bu yüzden üretroplasti ameliyatını mutlaka rekonstruktif (yeniden yapılandırma) üroloğun yapması gerekmektedir. Üretroplasti, idrar kanalı içerisindeki darlık yaratan skar (nedbe) dokusunun çıkartılması ve idrar kanalının (üretra) onarılması işlemidir. Başarılı bir ameliyattan sonra hasta artık yaşam boyu rahat bir şekilde idrarını yapabilecektir. Daha önce başarısız ameliyat geçiren hastalar, bizim gibi deneyimli merkezlerde bile tekrar yapılacak olan bir kaç ameliyatla ancak başarıya ulaşabilirler. Çünkü başarısız ameliyattan sonraki ameliyatta, önce başarısız ameliyata bağlı kötü dokular çıkarılır daha sonra vücudun değişik bölgelerinden alınan sağlam dokular aktarılır. Dokuların tutmasından sonra 2. ve 3. ameliyatlarla idrar kanalı bütünlüğü sağlanır. İlk üretroplasti ameliyatı mutlaka deneyimli merkezlerde yapılmalıdır. Çünkü deneyimli ellerde tek bir ameliyatla başarılı sonuç alabilecek hastalar, başarısız ameliyat yüzünden ancak bir kaç ameliyatla iyileşirler. Tıpta genel kural, “ilk ameliyat en başarılı olandır.”

 

          Üretra cerrahisiyle ilgilenen bir rekonstrüktif ürolog bütün doku aktarım tekniklerini bilmek ve uygulamış olmak zorundadır. Kompleks olguların hiç bir ameliyatı bir diğerine benzemez. Cerrahın her türlü doku aktarım tekniklerini bilmesi gerekir. Darlık yerinin özelliğine göre farklı ameliyat teknikleri uygulanır.

Üretroplasti Ameliyatı Tipleri

          Ameliyat teknikleri idrar yolu darlığının olduğu bölgeye göre değişiklik gösterir. Mesane boynu darlıklarından başlayarak arka üretra kopmaları, membranöz üretra yaralanmaları, bulber üretra travmaları, penil üretra darlıkları ve mea darlıklarının ameliyat teknikleri anlatacağız.  

  • Mesane Çıkışı Üretra Darlığı Ameliyatı

Basit prostat büyümesi ameliyatları nedeniyle oluşan mesane çıkışındaki darlıklar;

          Bu darlıklar basit prostat büyümesi nedeniyle yapılan ameliyatlarda lazer prostatektomi veya elektrokoter prostat rezeksiyonu (TURP) kullanılması sonucu oluşur. Açık bening prostat ameliyatları sonrası daha nadirdir. Kapalı yöntemle idrar kanalından girilerek mesane boynundaki darlık kesilir. Kapalı yöntem en fazla 2 kere denenmelidir. Bu hastalara darlık bölgesine kemoterapatik ilaç enjeksiyonlarının faydalı olduğu skar dokusunu yumuşattığı belirtilmektedir. Ancak bu ilaç basit darlıklar dışında işe yaramaz. Kapalı yöntem 2 defa yapılıp işe yaramıyor ise mesaneden yapılan açık operasyonla darlık bölgesini sağlam dokulara kadar tamamen çıkartıp mesane boynu yeniden onarılır.

Prostat kanseri ameliyatının komplikasyonu olarak oluşan darlıklar;

          Prostat mesanenin altında içinden arka üretranın (işeme kanalının) geçtiği bir organdır. Prostat kanseri için yapılan radikal prostatektomi ameliyatında prostat ve meni keseleri prostatın içindeki idrar kanalı ile birlikte çıkartılır. Böylece 3-4 cm’lik bir açıklık oluşur. İdrar kanalı yeniden mesane boynuna (çıkışına) eklenir. Normal işeme sağlanır. Daha sonra ekleme yerinde darlık oluşma oranı %10-30 oranında bildirilmektedir. Vakaların çoğunda mesane boynunda oluşan bu darlıklar derinde değildir. Kapalı yöntemle kesilerek başarılı bir şekilde düzelir.

          %4-5 oranında ise prostat kanseri ameliyatının ciddi bir komplikasyonu olarak darlıklar idrar kanalını tamamen kapatır. Hastalar hiç işeyemez. Rekonstrüktif ürolojinin en zor ameliyatlarının en başındadır. Bu ameliyatın ismi Perineal RE-DO Üretro-Vesikal Anastomoz ‘dur.

 

          Ameliyatın ana prensibi idrar kanalının onarımı için dokuların serbestleştirilip gerekli kestirme yolların açılıp bu kestirme yollarla mesafe kazanılması ve idrar kanalının iki ucunun birbirine eklenmesidir.  

 

          Biz apış arasından yaptığımız operasyonla idrar kanalını yeniden mesane boynuna ağızlaştırmaktayız. Apış arasında makat ve skrotum (testis torbası) arasına 5-6 cm’lik ters Y kesisi yapılır. Ameliyatın prensibi idrar kanalı onarımı için mesafe kazanmaktır. Ön üretra serbestleştirilir. Bulber üretranın apış arasındaki central tendonla bütünlüğü bozulmaz. Penisi sertleştiren 2 adet yanyana corpus kavernosum denilen çubuklar birbirinden ayrılır. Ameliyat alanına leğen kemiğinin pubis kemik bölümü ortaya çıkarılır. Kemikten 4X5 cm’lik parça çıkarılır. Böylece darlık bölgesine ulaşılır ve idrar kanalını mesaneye ağızlaştırmak için gereken mesafe kazanılmış olunur. Bütün skar (nedbe) dokuları sağlam dokulara kadar temizlenir.

 

          Göbek altında orta hatta mesane bölgesinden ayrı bir kesi yapılır. Mesane, daha önceki prostat ameliyatında prostat çıkarıldığı için pubis kemiğinin arka yüzüne yapışmıştır. Bu yapışıklıktan ayrılır. Mesane ön yüzü tamamen serbestleştirilir. Böylece mesane bölgesinden de mesafe kazanılır.

 

          Yukarıdan mesanenin serbestleşmesi, idrar kanalının 5-6 cm serbestleştirilmesi, penis çubuklarının birbirinden ayrılması ve kemik parçası çıkarılması sonucu kestirmeden idrar kanalı yeniden mesane boynuna rahatlıkla ağızlaştırılır. Ameliyat dolambaçlı bir yolun viyadük ve tünellerle kestirmeden ana yola bağlanmasına benzetilebilir. Viyadük ve tünellerin açılması zahmetli ve zaman alıcı bir işlemdir. Kendi ameliyatlarımızdan görseller ve videolar sunulmaktadır.

Mesane çıkışındaki darlık ameliyatlarından sonra komplikasyon olabilir mi?

          Evet. Ameliyat başarılı olsa bile hastalar devamlı idrarlarını kaçırabilirler. Bu ameliyatın bizzat tekniğine bağlı değildir. Yapısına bağlıdır. Çünkü idrarı tutan istem dışı otomatik sfinkter (conta) prostat ameliyatlarında prostat ile beraber çıkartılır. İdrar kontrolü yalnız ikinci idrar tutucu sfinkter (conta) ile sağlanır. Ancak ikinci sfinkterde zarar görmüş olabilir. Üretra için mesafe kazanıp mesaneye yeniden ağızlaştırdığımız ameliyatta da hastalarda ikinci sfinkter(conta) hasar görebilir. Hastalar başarılı ameliyat geçirip normal yolla idrarlarını yapabilseler bile ikinci sfinkterde zarar görmüşse hastalar devamlı idrar kaçırabilirler. İkinci sfinkterin zarar gördüğü bu gibi durumlarda da idrar kaçırmaya çözüm vardır. Ameliyattan 3 ay sonra bu hastalara yapay sfinkter (conto) (artifisiyel sfinkter) takılarak idrar kontrolları sağlanır.

  • Arka Üretra Kopması Ameliyatı;

          Çoğunlukla gelişmekte olan ülkelerde araç içi ve dışı kazalara bağlıdır. Japonya’da kaza oranı düşük olduğu için çok az rastlanılmaktadır. Kemiklerdeki kırıklar arka üretrada kısmen ya da tamamen yırtılma veya kopmaya neden olur. İdrar normal yolla atılamaz. Asla penisten sonda ile girişimde bulunulmamalıdır. Kısmen yırtılan üretra gereksiz sondalama ile tamamen kopabilir. Bu hastalar acil servislere başvurmaktadırlar. Yapılacak en mantıklı yaklaşım hastaya göbek altı mesane bölgesinden kateter (sonda) uygulamaktır (sistostomi).

 

Erken onarım;

          Kazadan 1-10 gün arasında yapılan onarım işlemine erken onarım denir. Erken dönem içinde yapılan, üretranın tam kopmalarında, erken üretral endoskopik realigment (kopan uçların kapalı yöntemle uç uca getirilmesi) denilen yöntemle sistostomiden ve penisten gönderilen 2 ayrı endoskopik görüntü veren alet kullanılarak kopan uçlar bulunur. Sonda takılarak bütünlük sağlanır. Aynı işlem açık olarak yapılabilir. Erken açık üretral realigment aynı işlem göbek altından kesi yapılarak benzer şekilde uygulanır. Ancak bu erken kapalı ve açık yöntemin başarı oranı çok düşüktür. Çünkü kopan uçlar uç uca getirilir ancak dikilerek tam birleşme sağlanamaz. Ayrıcada zararlıdır çünkü daha sonra yapılacak Geç dönem perineal üretroplastinin başarısını kötü yönde etkiler.

Geç Perineal Üretroplasti Ameliyatı;

          Geç perineal üretroplasti ameliyatı, yukarıdaki yöntemlerin başarısı sınırlı ve komplikasyonu çok olduğu için uygulanılmalıdır. Geç perineal üretroplastinin temel prensibi hastanın 3 ay kadar idrarını sistostomi sondasıyla boşaltması ve bu süre içinde üretra kopmasına bağlı pelvis kemiği (leğen kemiği boşluğu) içinde oluşan hasarın vücut tarafından onarılması beklenmesidir. 3 ay sonra deneyimli ellerde yapılan ameliyatla hasta tam şifaya ulaşır. Biz uyguladığımız ameliyat tekniği sayesinde uygun vakalarda bu ameliyatı 3-6 hafta arasında yapabiliyoruz.

 

          3 ay sistostomili kalan hastaya doğum pozisyonunda apış arasında 4-5 cm’lik ters Y kesisi yapılır. Apış arasının derinlerinde penise giden 4 çift damar mevcuttur. Penis bilindiği gibi kanlanma ile sertleşir. Bu damarlar penisin sertleşmesini sağlayan süngersi dokuyu, penis cildini, penis başını ve üretrayı besler. Penisin altından ve üstünden giden bu damarlar arasında bağlantılar vardır. Bu bağlantılarla birbirlerini beslerler. Standart ameliyatta bu damarların bütünlüğü bozuluyor. Üretra tamamen kesilip serbestleştirilip uç uca ekleme yapılır. Bizim uyguladığımız teknikte ise vakaların büyük çoğunluğunda bu damarsal bütünlüğü bozmadan uç uca eklemeyi yapıyoruz. Normalde üretra hem apış arasının altından hep de üstünden serbestleştirilir. Ancak biz sadece üstünden serbestleştirirek üretrayı uç uca ekliyoruz. Alt yüzü serbestleştirmememiz için penisi besleyen damarlar zarar görmemiş oluyor. Bu daha çok deneyim gerektiren daha zor bir ameliyat yöntemidir. Buna bulber ve üretral damarları koruyarak ameliyat denir. (non transecting anastomoz)

  • Arka Üretra Darlığı Ameliyatı;

          Yukarıda membranöz (arka üretra) üretra kopmalarından bahsettik şimdi ise Membranöz Üretanın (arka üretra) daralmalarından bahsedeceğiz. Ameliyat teknikleri olarak benzerlik taşırlar.

          Membranöz üretra darlıkları sıklıkla basit prostat büyümeleri ve prostat kanseri ameliyatlarının kapalı ve açık operasyonlarından sonra görünür. İnsan vücudunda istemli ve istemsiz olmak üzere 2 adet sfinkter dediğimiz idrar tutucu mekanizma mevcuttur. Prostat ameliyatlarında mesanenin çıkışındaki idrar tutucu mekanizma tamamen çıkarılır. Bu ameliyatın yapısı gereğidir. İdrar kontrolü sadece membranöz üretranın etrafındaki istemli idrar tutucu contayla sağlanır. Buranın darlıklarında klasik yapılan ameliyat (Transecting anastomotic bulbo-membranöz üretroplasti) yine bulber üretra kesilip membranöz (arka) üretraya yeniden dikilir. Ancak bülber üretra kesildiğinde son idrar tutucu contada zarar görür. Bu durumda ameliyatla idrar kanalın bütünlüğü sağlansa bile hastanın idrar tutucu son mekanizması da alındığı için hasta devamlı idrar kaçırır. Bu hastalarda idrar bütünlüğü sağlandıktan 3 ay sonra yapay sfinkter dediğimiz idrar tutucu yapay conta ameliyatıyla hastaların idrar tutması sağlanabilir. Ancak bizim uyguladığımız teknikte idrar tutucu mekanizma ve bulber üretranın bütünlüğü bozulmadığı için hasta minumum zararla operasyon geçirir. Yine de bu hastalara yapay conta gereksinimi olabileceği anlatılmalıdır.

          Bizim uyguladığımız teknikte (Non transecting anastomotic bulbo-membranöz üretroplasti) apış arasından ters Y kesisiyle girişimde bulunularak bulber üretra önden ve alttan, bülber üretra ve bülber üretranın damarlarını kesmeden, tamamen serbestleştirilir. İşlem bundan sonra idrar kanalının derinlerinde devam eder. Karşımızda penisi sertleşmesini sağlayan 2 çubuk çıkar. Bu 2 çubuk orta hatta birbirinden ayrılır. Böylece daha sonraki aşama için mesafe kazanılmış olunur. Her iki çubuk ayrıldıktan sonra karşımıza pubis kemiği çıkar. Eğer yeteri kadar mesafe kazanılamaz ise kemik 2x3 cm eninde bir parça çıkarılır. Daha sonra yukarıdan yani mesaneden metal sonda sokulur. Mesane çıkışından idrar kanalına itilerek apış arasından hissedilir ve darlık tespit edilir. Darlık tespit edildikten sonra Heineke-Mikulicz tekniğiyle (resim) darlık boyuna kesilip enine dikilir. Darlık genişletilerek operasyon bitirilir. Bu operasyonla sfinkteri (idrar tutucu mekanizma) ve üretrayı besleyen damarlar korunmuş olur. Hasta böylece penis sertleşmesi ve idrar kaçırma komplikasyonlarından minumum zararla kurtulur.

  • Ön Üretra Darlığı Ameliyatı;

          Ön üretra bulber (apış arasındaki ön üretranın ilk segmenti) penil (penisin altında kolayca hissedilen bölüm) ve naviküler (penis başı içindeki bölüm) bölümlerinden oluşur.  

Bulber üretroplasti;

       Bulber üretradaki darlıklar ata biner tarzda düşmelerden kaynaklanır. Bulber üretra, ön üretranın en arka ve en geniş bölümüdür. Bulber üretra güçlü süngerimsi damarsal doku ile sarılmıştır. Darlıkları ağız mukozasından alınan yamalarla kolayca onarılır. Bu darlıklar arka üretradaki membranöz üretra darlıklarıyla birlikte de olabilir. Apış arasından yapılan kesi ile bulber üretra bölgesine ulaşılır. Bulber üretrayı saran süngerimsi spongios tabaka uzunlamasına kesilir. Darlığa ulaşılır. Aynı şekilde daralmış bulber üretra da uzunlamasına kesilir. Bu açıklığa ağız mukozasından alınan yama dikilir. Üstüne tekrar süngerimsi spongios tabaka kapatılır. Böylece yama konulan darlık bölgesi güçlü spongious doku ile desteklenir. İdrar kanalı bütünlüğü sağlanır.  Yazımızın altında bulber üretroplasti ameliyatının görsellerini bulabilirsiniz. 

Penil üretroplasti;

         Penil üretra darlıkları, açık kalp ameliyatlarında idrar çıkışını izlemek için penisten mesaneye idrar sondası sokulmasıyla oluşabilir. Kalp, akciğer makinesine bağlandığında üretrada (idrar kanalı) kansızlık oluşabilir. Bu yüzden boydan boya ön üretrada darlık oluşabilir. Ayrıca Liken Skleroz Atrofikum dediğimiz bir hastalıktan dolayı penisin başı ve bütün ön idrar kanalı boydan boya daralabilir. Bir diğer sebep travmatik idrar sondası konulmasına bağlı olabilir. Bu durumda darlık daha bölgeseldir.

 

          Sünnet çizgisi üzerinden penis cildi sıyrılarak ön üretra ortaya çıkarılır. Üretra önce alt yüzden boydan boya kesilip kanalın içine ulaşılır. Aynı boydan boya kesi idrar kanalın içinden üst yüze de yapılır. Bu uzun aralığa ağız mukozasından alınan yama döşenir. Alt yüzdeki boydan boya kesilen üretra tekrar birleştirilir. Bu yöntem hastaya minumum travma verir. Hasta iki hafta kadar sondalı kalır ve bütünüyle darlığından kurtulur. Arşivimizden bu konuda görseller sunulmaktadır.

 

Penil üretroplastide iki aşamalı ameliyat gerektirecek durumlar;

          Bazı durumlarda hiç üretra dokusu kalmadığı için yeniden boydan boya üretra yapmak gerekir. Bu tip ameliyatlar 2 aşamalıdır. Üretra darlıklarının en ileri dönemlerinde idrar kanalını çepeçevre saran süngersi spongiyos doku da tamamen daralır. İltihap bu dokuya da geçmiştir ve idrar kanalını boydan boya büzer, idrar içinden geçemez. Penisin 90 dereceye kadar büküldüğü vakalar vardır. Hasta idrarını yapamadığı gibi cinsel temasta da bulunamaz. Bu durumda 10-15 cm’lik idrar kanalı ile birlikte bütün nedbe dokusu çıkarılması gerekir. Üretra boydan boya yeniden yapılacaktır. İlk aşamada ağız içinden, her iki yanaktan, dudaktan alınan yamalar kötü dokulardan tamamen temizlenmiş olan penisin alt yüzüne döşenir. 3 ay beklenir. İkinci aşamada bu döşenen ağız mukozası tüp şeklinde idrar kanalı yapılır. Yeni idrar kanalının üzerinde etraf dokulardan destek sağlayıcı aktarımlar yapılır.

  • Penis Başı (Fossa Naviküler) Darlığı Ameliyatı

          Penis başının içindeki idrar kanalının darlıklarına Fossa Naviküler darlıklar denir. Yine Liken sklerozis denilen idrar kanalını darlaştıran hastalığın başlangıcında görülür. Hastalığın ilerlemiş safasında ön üretra boydan boya daralır. Aynı zamanda gereksiz sonda uygulamalarına bağlı mea dediğimiz idrar kanalının çıkış deliğinde de darlık oluşabilir. Darlık bölgesi çıkarıldıktan sonra ağız mukozasından alınan yama ile onarılır. Standart ameliyatta penis başı alt yüzünden boydan boya kesilir. Ağız mukozası yaması döşenir. 3 ay sonra ikinci bir ameliyatla penis başı yeniden yaklaştırılır.

          Biz bu ameliyatı genellikle tek aşamada yapmaktayız. Yakındaki penis cildinden saplı olarak aktardığımız yamaları (flap), glans(penis başı) köprüsünün altından geçirerek darlığı gidermekteyiz. Saplı yama (flap) yerine serbest graftle de aynı işlem yapılabilmektedir. Burada da en ideal graft ağız mukozasıdır. Darlık bölgesi çıkarıldıktan sonra dairesel olarak 1-2 cm’lik ağız mukozası idrar kanalı içine yerleştirilmektedir. Arşivimizden görselleri yanda sunuyoruz. Bu çalışmalarımız uluslararası dergilerde yayınlanmıştır.

Üretroplastinin Yapılamayacağı Durumlar

          İki nedenle vakalara üretroplasti yapılamaz. Birinci neden teknik nedendir. Üretra dokusu hiç kalmamıştır veya mesane boynu tamamen hasar görmüştür. İkinci neden ise teknik olarak mümkündür fakat hasta ileri yaşı nedeniyle bu ameliyatları kaldıramaz. Aşağıdaki yöntemler bu tip vakalara çözüm olarak sunulabilir.

Perineal Üretrostomi

          Kompleks ameliyatları kaldıramayacak kadar genel durumu bozuk ve idrar kanalı tamamen tıkanmış hastalarda uygulanır. Hastaya apış arasındaki sağlam idrar kanalından bir delik açılır(perinel üretrestomi). Hasta idrarını apış arasından yapar.

Mitrofanoff Ameliyatı

          Sağlıklı da olsa onarımı hiç bir şekilde mümkün olmayan hastalarda uygulanır. Birçok başarışız ameliyat geçirmiş vakalarda hiç sağlam üretra dokusu kalmaz ve hekim doku kalmadığı için idrar kanalını yeniden yapılandıramaz. Çözüm bağırsaktan oluşturulan 5-6 cm’lik bir kanal ile mesane ve cilt arasına bir köprü oluşturulmasıdır (Mitrofanoff ameliyatı). Hasta bizzat kendisi cilt üzerindeki bu küçük delikten sonda ile idrarını günde 4-5 kere boşaltır. Teknik check walfe mekanizması ile işlediğinden dışarıya idrar torbası konmaz. Hijyenik sorun oluşturmaz. Bu vakalar oldukça nadirdir.

Üretra Darlığı Ameliyatı Fotoğrafları ve Videoları 

Bulber Üretroplasti 

Penil Üretroplasti

Fossa Naviküler Üretroplasti

Bulbomembranöz Üretroplasti (arka üretra darlık ameliyatı)

Prostat kanseri ameliyatı komplikasyonu olarak oluşan mesane çıkışındaki darlık ameliyatı

Halaskargazi Caddesi No: 81 

Osmanbey / İstanbul

  • Instagram Sosyal Simge
  • YouTube Social  Icon
  • Heyecan Sosyal Simge
  • Facebook Sosyal Simge

Bütün hakları saklıdır.