Fistül Nedir?

        Genel tanımı ile fistül, iki organ arasında normalde bulunmaması gereken sonrada oluşmuş bir kanaldır. Bu kanallar (fistül) ameliyat sonrası komplikasyonlara ya da kazalara bağlı olarak oluşur.

        Bu sonradan oluşan kanallar, atardamar ve toplardamar, vajina ile bağırsak, vajinayla ve işeme sistemi arasında oluşur. Birbiriyle bağlantısı olmaması gereken 2 sistem yalancı bir yol (fistül) ile birbirine bağlanır.

        Kadınlık organı ile idrar sistemi arasında bir bağlantı oluştuğunda buna ürovajinal fistül ismi verilir. Bu durumda idrar gece gündüz vajinadan akar.

        Vajina ile rektum denilen bağırsak arasında bağlantı olursa buna rektovajinal fistül denir. Bu durumda ise kadınlık organından dışkı ve gaz atılır. Bunlar kişinin hayat kalitesini kötü yönde etkileyen sosyal, psikolojik ve hijyenik bir sorundur.

Fistül Nedenleri

  • Fistül, (yalancı kanal) en sık histerektomi denilen rahimin alınması operasyonuna bağlı olarak oluşur. Histerektomi (rahimin alınması) operasyonu esnasında mesane ve üreterde yaralanma meydana gelir. İdrar vajinadan gelmeye başlar.

  • Vajinaya, apış arasına, anüse, rahim ve bağırsağa yapılan cerrahi girişimlerden sonra fistül oluşur.

  • Bir diğer nedeni ise sezeryan esnasında idrar sisteminin zarar görmesidir.

  • Kalın bağırsak ve rahim ağzı kanserleri gibi nedenlerle yapılan ameliyatlara bağlı fistüller de oluşabilir.

  • Pelvis bölgesindeki kanserlere uygulanan radyoterapiye bağlı fistüller oluşabilir.

  • Travmaya bağlı ya da bazı iltihabi hastalıklara bağlı olarak da meydana gelir.

  • Zor doğumlar esnasında, doğum kanalının genişletilmesi için yapılan kesiler fistüle sebep olabilir. (epizotomiye bağlı fistüller)

Fistül Belirtileri

  • Vajinadan gece, gündüz idrarın gelmesi

  • Kadınlık organından gaz ve kötü kokulu dışkı gelmesi

  • Mesane ve idrar yolu iltihabı

  • İşeme esnasında idrar kanalından gaz gelmesi

  • Kadınlık organı etrafında kızarıklık, iltihap ve karın ağrısı

Fistül Teşhisi

  • Hastanın geçmiş tıbbı hikayesi değerlendirilir.

  • Hasta fizik muayene edilir.

  • Kontraslı tomografi veya EMAR yapılır.

  • Sistogram: Mesane içerisine kontrast madde verilerek film çekilir. Fistül yeri saptanır.

  • Boya testi: Mesane içerisine boyalı madde verilir. Kadınlık organı gözlenir. Hangi bölgeden kaçak olduğu saptanır.

  • Sistoskopi: Uzun ince bir kamera ile mesane içi incelenir.

  • Sigmoidoskopi: Anüsten bağırsak içine gönderilen bir kamera ile fistül araştırılır.

Fistül Tipleri

Vezikovajinal fistül:

        Bu fistüller, mesane ile vajina arasındadır. Sıklıkla rahimin alınması ve bazen de zor doğum nedeniyle çocuk başının doğum kanalında sıkışmasının yaptığı hasar nedeniyle oluşur.

Üreterovajinal fistül:

        Böbrekten mesaneye idrarı taşıyan üreter kanalının rahimin alınması veya diğer pelvik organ ameliyatlarına bağlı yaralanmasıyla oluşur. Bu fistülde idrar, mesaneye gitmez. Üreterden (böbrekten mesaneye idrar taşıyan kanal) direk olarak vajinaya akar.

Üretrovajinal fistül:

        Üretra denilen idrar kanalı ile vajina arasında oluşan fistüldür. Bu fistülde idrar, idrar kanalında vajinaya akar. ​

Vezikouterin (uterovajinal) fistül:

        Mesane ile rahim arasındaki istenmeyen bağlantıdır. Nadir görülür fakat teşhisi ve ameliyatı daha zordur. Bu fistülde mesanedeki idrar rahimin içine gider. Rahim azından da vajinaya geçer.

Fistül Ameliyatları

        Ürovajinal fistüllerin onarımı aynı zamanda rekonstrüktif (yeniden yapılandırma) ürolojinin ilgi alanındadır. Özellikle zor doğumlara ve daha önce başarısız birkaç fistül onarımı geçiren hastaların ameliyatları çok zordur. Bir fistül cerrahisi ile uğraşan üroloğun her türlü yaklaşım konusunda bilgi ve deneyimi olması gerekir.

        Kendi kendine kapanan fistüller çok nadirdir. İlaç tedavisi yoktur. Tedavi, cerrahidir. Fistülün lokasyonu ve tipine göre cerrahi yöntem seçilir. Pek çok fistüller kadınlık organı içinden tedavi edilebilir. Bazıları karın üstünden ameliyat gerektirir. Cerrahide prensip iki organ arasında oluşan bağlantının çıkartılması, sağlıklı dokulara ulaşılması ve her iki organın ayrı ayrı dikilerek kapatılmasından ibarettir. Ürovajinal fistüllerin 4 tipinin de ameliyatları farklıdır.

Vezikovajinal Fistül Ameliyatı

        Vezikovajinal fistüllerin en sık sebebi rahimin alınması esnasında mesanenin yaralanmasıdır. Histerektomi, rahimin kanser veya kanser dışı nedenlerle çıkartılmasıdır. Günümüzde rahimin yüzde 80’lere varan oranlarda gereksiz yere alındığı anlaşılmıştır. Gelişmiş ülkelerde rahim alınması oranı her geçen gün düşmektedir. Vezikovajinal fistül ameliyatı 2 bölgeden yapılan kesilerle olabilir. Kesiler vajinadan veya karın bölgesinden yapılır.

        Vajinadan yapılan kesi ile fistül onarımının avantajı; karın bölgesine kesi yapılmadığı için ameliyat sonrası iyileşme daha kolaydır. Önceden başarısız ameliyat geçirmemiş fistüllerin çoğu vajinal yolla onarılabilir. Fistül oluşumundan sonra fistülün onarılması ameliyatının zamanlaması tartışmalıdır. Klasik görüş onarımın ilk yaralanmadan 3-6 ay sonra yapılması şeklindedir. Bu süre içerisinde dokuların iyileşmesi ve etraf dokulardaki iltihabın kaybolması amaçlanır. Biz ister vajinal kesi, ister karın bölgesinden kesi ile olsun ilk yaralanmadan sonra 2-3 hafta içerisinde ameliyat yapmayı tercih etmekteyiz. Çünkü idrarın gece gündüz devamlı kadınlık organından gelmesi önemli bir sosyal, psikolojik ve hijyenik bir sorundur. Bizim gibi bu konuda deneyimi olan merkezler geç onarım (3-6 ay sonra) yerine erken onarımı (2-3 hafta sonra) tercih etmektedir. Böylece hastaya kısa sürede normal yaşamına dönme imkanı sağlanır.

        Vajinal kesi yoluyla yapılan ameliyatta, fistül bölgesi çıkarılır. Mesane ve vajina ayrı ayrı dikilip kapatılır. Daha sonra 2 organın arasına fistülün bir daha oluşmaması için sağlıklı doku konulması gerekebilir. Bu durumda vajinanın büyük dudaklarından (martiyus flap) veya bacak adalesinden aktarılan damarsal sapı korunmuş dokular, mesane ve vajina arasına yerleştirilir.

Üreterovajinal Fistül Ameliyatı

        Üreterovajinal fistül, jinekolojik ve genel cerrahi ameliyatlarından sonra olabildiği gibi ürolojik kapalı ameliyatlar nedeniyle de olur. Üreterovajinal fistülde, üreter (böbrekten mesaneye idrar aktaran kanal) kısmen ya da bütünüyle hasar görmüştür. Onarımı hasar gören üreter bölümünün doku aktarımı ile tamamen değiştirilip yenilenmesi ile mümkündür. Yani yeniden bir üreter kanalı yapmak gerekmektedir. Biz bağırsaktan yeni bir üreter kanalı yapmanın yanında mesaneden özel bir teknikle üreteri tamamen değiştirebilecek doku aktarımı ile hastayı normal yaşama iade edebiliyoruz. Bağırsaktan yapılan üreter, uzun dönemde bağırsak iç yüzeyinden idrarın emilmesine bağlı olarak sistemik bozukluklar yaratabilir. Bu yüzden yeterli mesane kapasitesi olan hastalarda, mesaneden bütünüyle yeni bir üreter yapmayı tercih ediyoruz. Üreteri yeniden yapılandırma işlemi zor bir operasyondur. Üreter yeniden yapılamadığı taktirde o taraf böbreğinin alınması gerekebilir.

Üretrovajinal Fistül Ameliyatı

        Üretrovajinal fistül, vajinadan yapılan gevşek askı ameliyatlarının bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. Bu komplikasyona bağlı idrar kanalı onarımları zordur. Vezikovajinal fistülde idrar devamlı olarak vajinadan gelir ancak üretro vajinal fistülde sadece işeme esnasında idrar hem normal yolundan hem de vajinadan çıkar. Bunun sebebi üretrovajinal fistülün idrar tutucu mekanızma olan sfinkterin altında olmasıdır. Fakat zor doğumlara bağlı oluşan üretrovajinal fistüllerde idrar tutucu mekanizma olan sfinkterde hasar görmüş ise hasta sadece işeme esnasında vajinadan idrar kaçırmaz, idrarı devamlı olarak vajinadan gelir.

        Üretrovajinal fistülün büyüklüğüne göre ya basit onarımla dikilir ya da ağız mukozasından alınan yama ile fistül yamanır ve idrar kanalı bütünlüğü sağlanır.

Vezikouterin (uterovajinal) Fistül Ameliyatı

        Vezikouterin fistüllerin en sık görülen sebebi birden fazla sezeryan operasyonlarıdır. İdrar, mesaneden rahim içerisine oradan da vajinaya akar. Vezikouterin fistüllerde idrar devamlı gelmeyebilir bu sebepten dolayı teşhis yanılgısı oluşturabilir. Normal idrar kaçırmaların stres tipi olanı ile karışabilir. Ameliyatı karından yapılan kesi ile gerçekleştirilir. Kayda değer diğer önemli bulgu, bu hastaların regl dönemi kanaması hem vajinadan hem de normal idrar yolundan gelir. Regl döneminde bu hastaların idrarı kanlı çıkar.

        Vezikouretin (uterovajinal) fistül ameliyatında mesane arka yüzünden serbestleştirilerek fistül bölgesine ulaşılır. Bu fistülün (yalancı kanal) kapatılması için mesane arkadan, rahimde önden dikilir. Fistül bağlantısı kesilir.

Rektovajinal Fistüller

        Rektovajinal fistüllerde vajinadan dışkı gelmesi gözükür. Rektovajinal fistüller rektum ve vajina arasında oluşan istenmeyen kanaldır. Hasta için sosyal, hijyenik ve psikolojik bir problemdir. Rektovajinal fistüller sık olarak, doğum esnasında çocuk başının çıkmamasına bağlı olarak yapılan epizo kesisinden dolayı oluşur. Veya kesi olmaksızın çocuk başı çıkarken bu bölge dirençle yırtabilir, bu tip durumlarda farkına varılmaz ve sonradan anlaşılır. Diğer neden, vajina ve rektum arasında oluşan apseleşmiş iltihaplardır. Bu iltihaplar iki ayrı organ arasında fistüle (yalancı kanal) neden olur.

        Tedavisi fistülün büyülüğü, lokasyonu ve sebebine göre değişir. Vajina girişinin 3-4 cm yukarısına kadar olanlara düşük ve orta seviye fistüller denir. Rahim ağzı seviyesinde olanlara yüksek yerleşimli fistüller denir. Orta ve düşük yerleşimli fistüller vajinadan onarılır. İki organ arasına vajina kesisiyle girilir. Fistül bölümüne ulaşılıp fistül çıkarılır. Vajina ve rektum ayrı ayrı bir kaç tabaka olarak dikilir. Mutlaka araya sağlı dokudan aktarılmış doku, dolgu maddesi olarak konulur. Bu fistüllerde ideal dolgu maddesi, gracilis adelesinin bacaktan aktarımıdır.

Fistül Ameliyatı Görselleri