Karmaşık ameliyatlarda bilinmesi gereken genel bir kural vardır. Yapılan ilk ameliyat başarı oranın en yüksek olabileceği ameliyattır. Çünkü ilk ameliyatta dokularda bütünlük vardır. Epitel dediğimiz cilt dokusu ve karaciğerdeki yaralanmaların haricinde, olabilecek bütün yaralanmalar vücut tarafından üretilen bir dolgu maddesiyle iyileşme gösterirler. Bu dolgu maddesine nebde dokusu adı verilir. Başarısız geçen ilk ameliyatta nebde dokusu oluşur. Sonraki ameliyattaki durum zorlaşır çünkü eğriliğin düzelmesine ek olarak, bu kötü nebde dokusunun da çıkarılması gerekmektedir. İlk müdahale sonucu başarı yakalanmayan vakalar daha sonra bir kaç ameliyata ihtiyaç duyar. Ve bu tip vakarda hekim çok deneyimli olması gerekmektedir. Bu anlamda ilk cerrahi müdahale önem taşımaktadır. Cerrahi operasyonlarda başarı yakalanması için, bu konuda tecrübe sahibi hekimlere başvurulmalıdır.

        Başarısız ameliyat geçiren hastalara hipospadias sakatı denir. Bu hastalara uygulanan cerrahi operasyonların hepsi birbirinden farklıdır. Bu durumlarda vakaları ayrı ayrı incelemek gerekir. Operasyonu yapacak hekimin konuyla alakalı tüm ameliyat tiplerine, dokuların aktarım tekniklerine ve ameliyat deneyimlerine sahip olması gereklidir.

        Hipospadias hastalığında herhangi bir ilaç tedavisi bulunmaz. Delik normal lokasyonun 1-2 mm. altında ise ve peniste eğrilik yoksa cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulmayabilir. Bu hastalar penislerinin sertleşmesinde problem yaşamazlar ve idrarlarını normal bir şekilde vücutlarından atabilirler. Genel görüş hipospadias ameliyatının hasta 1-2 yaşlarında iken yapılması yönündedir. Hipospadias ameliyatında genel anestezi kullanılır. Hastalar operasyonun ertesi günü hastaneden taburcu edilir. Hipospadias ameliyatındaki ana amaç; penisteki eğriliğin onarılması (ortoplasti), idrar kanalının oluşturup çıkış deliğinin normal yerine getirilmesi (uretroplasti ve glanüloplasti) ve penisi sperm aktarımını, cinsel birleşmeyi sağlayan bir oluşum haline getirmektir. Hipospadias operasyonlarında büyüteçler ve özel tasarlanmış ince dikiş materyalleri (6.0-7.0) kullanılır.

        Tek aşamalı ameliyat yöntemleri, ön ve orta bölümlerde bulunan hipospadiaslar için yapılan operasyonlarda başarılı olabilirler. Fakat ileri derecedeki hipospadiaslar için yapılan cerrahi müdahalelerde iki aşamalı yöntemler başarı ile sonuç verir. İleri hipospadias vakalarının ameliyatlarını tek ameliyatta düzeltmeye çalışmak hatadır. Tek ameliyatta başarılı sonuç alınamayabilir. Bu riske girmemek gereklidir. Çünkü daha sonra başarısız ameliyatı düzeltmek için tecrübeli hekimler bile 2 veya daha fazla ameliyata ihtiyaç duyarlar.

Ön ve Orta Hispospadias Ameliyatı

        Yazımızda ilk olarak ön hipospadias için yapılan cerrahi operasyon anlatılacak, ardından ileri hipospadias ve başarısız ameliyat geçirmiş hipospadias sakatı hastaların operasyonlarından bahsedilecektir. Basit hipospadias hastalarında idrar çıkış deliği normal lokasyonuna yakın bir konumdadır. Penis başının altında idrar kanalı üstündeki 4 tabaka doku gelişim göstermiştir. Penisteki eğri azdır.

        Geçmişten günümüze tıp çevreleri tarafından hipospadias ameliyatı için 200’ü aşkın ameliyat tekniği sunulmuştur. Bunlardan 8 - 10 tane ameliyat tekniği günümüzde popüler olarak kullanılmaktadır. Hipospadias için yapılan cerrahi operasyonlar; penisteki eğriliğin onarılması, idrar kanalının oluşturulması, penis başına şekil verilmesi ve penis cildinin tekrar oluşturulması şeklinde 4 adım da oluşur.

        Operasyonun ilk adımında ortoplasti yapılarak penis düz hale getirilir. Penis, hipospadias deliğinin bulunduğu noktanın alt tarafından boydan boya kesilir. Kesilen deri penisin köküne kadar sıyrılır. Penisin arkasındaki normal gelişim gösteren idrar kanalı, apış arasına kadar etraf yapışıklıklardan kurtarılır (radikal bulber proksimal diseksiyon). Bu işlemle penisin eğrilikten kaynaklı ufak görünmesi düzeltilerek penisin normal boyutuna ulaşması sağlanır. Yani penis alt tarafta onu sıkıştıran yapışıklıklardan kurtulduğu için normal boyutuna kavuşur. Hipospadias ameliyatlarında bu işlemin (bulber proksimal diseksiyon) yapılmaması, sık görülen hatalardan biridir. Başarısız cerrahi müdahalelerde hekimler penis eğriliğinin, hipospadias deliği önünde bulunan tam oluşum göstermemiş dokulardan kaynaklandığını düşünerek sadece ön bölümle ilgilenirler. Ancak hipospadias deliğinin altındaki dokular da temizlenmelidir çünkü bu dokular da eğriliğe sebebiyet vermektedir. Öndeki (distal) ve arkadaki (proksimal) bu işlemler göz ardı edildiğinde, idrar kanalı onarılsa bile penisteki eğrilik tam olarak düzelmez. Bu vakalarda hastaların idrar delikleri normal lokasyonuna yerleştirildiği için idrarlarını olması gerektiği gibi yapabilirler. Fakat operasyon başarılı değildir çünkü penis eğriliği tam olarak düzeltilememiştir. Ve bu hastalar ileride cinsel birlikteliklerinde sıkıntı yaşarlar. Başarısız operasyon geçirdikleri için hipospadias sakatı olurlar.

Hispospadias Ameliyatı         Operasyonun ikinci adımında tam oluşum göstermemiş ve kusurlu olan idrar kanalı yeniden yapılıyor (urethral reconstruction – neo urethra). Sağlıklı bir gelişme göstermiş üst dokudaki idrar kanalı tabanı ortalanarak Hipospadias deliğinin bulunduğu noktaya kadar kesilir. Bu kesi 1-2 cm derinliğinde ve boydan boyadır (resimde gözüktüğü gibi). Bu sayede iki şerit elde edilir. Ardından bu 2 şerit orta hatta birbirlerine dikilirler. Bu şekilde idrar kanalı tüp şeklinde oluşturulur. Bu yöntem hipospadias operasyonlarında büyük sansasyon yaratarak faydalı olmuştur ve tekniği bulan kişinin ismi olan Snodgrass adı kullanılır. İdrar kanalı tüp şeklinde oluşturulduktan sonra penisin çevre dokuları idrar kanalının üstüne örtülür. Oluşturulan kanalın ön tarafına penisin çevre dokuları kaydırılır ve kanal örtülür.
Bazı durumlarda mevcut olan cilt dokusu idrar kanalı tüpünü oluşturmaya yetmeyebilir. Bu durumlarda ağızdan alınan yama ile ekleme yapılarak tüp oluşturulur. Ağızdan alınan yama idrar kanalı oluşturmak için uygun bir dokudur.
        Operasyonun üçüncü adımı, penis başının onarılmasıdır. Hipospadias hastalarının penis başlarının alt tarafları ayrık görünümdedir. İdrar kanalı tüpü yapıldıktan sonra, iki tarafta ayrık halde bulunan peniş başı dikilerek birleştirilir. Bu şekilde penis başı uygun şekilde düzeltilir.
        Operasyonun dördüncü adımı; penis üzerindeki cilt ve dokular penisin alt tarafına kaydırılır. Bu şekilde idrar kanalı tüpünün üzeri örtülerek kozmetik bir görünüm sağlanır.

Hipospadias Sakatı Nedir?

        Hipospadias sakatı; daha önce başarısız operasyon geçiren hastalara verilen isimdir. Başarısız ameliyatlar neticesinde hastada idrar kanalı oluşturulamamıştır. Penisteki eğrilik onarılamamıştır. Bu vakalarda penis etrafında kullanılmaya müsait doku kalmamıştır. Bu hastalara ileri yaşlarda rastlanır çünkü öncesinde çok sayıda operasyon geçirmişlerdir ve penisleri düzeltilememiştir. Bu hastaların tedavisinde ancak tecrübe sahibi ve doku transferi konusunda uzman doktorlar başarılı olabilirler.

        Hipospadias sakatı ameliyatlarında penisteki dokular önceden kullanıldığından için kullanılabilecek doku kalmamıştır. İdrar kanalını oluşturmak için bu tip hastalarda doku olarak, dil altı dokusu, ağız içi mukozası veya kulak arkası cildi yeni doku olarak kullanılır. Yapay dokuların kullanımda yeri yoktur. Hipospadias sakatı ve ileri hipospadias hastalarında penis cildi de yeterli kadar olmayabilir. Bu durumda penisin ana cildini kapamak için greft adı verilen, vücutta tüysüz bölgeden alınan cilt yamalarına gerekesinim duyulur.

        İleri hipospadias ve hipospadias sakatı hastalarına yapılan operasyonlarda ana ilke doku aktarımının yeterli bir şekilde yapılmasıdır. Yapılan doku aktarımı ile penisteki eğrilik onarılır ve idrar kanalı oluşturulur. Bu ameliyatları mutlaka doku aktarımında tecrübeli hekimler yapmalıdır.

İleri Hipospadyas ve Hipospadyas Sakatı Ameliyatları

        Hipospadias sakatı ve ileri hipospadias operasyonları iki aşamada yapılırsa, alınan netice daha başarılı olur. Penisin alt cildindeki dokular ne kadar gelişmemiş ise penisteki eğrilik derecesi o kadar fazladır. Hipospadias vakalarında eğriliğin derecesi önemlidir. İleri hipospadias hastalarının penislerindeki eğrilik 30 ile 120 derece arasında olabilir. İdrar kanalının yeniden oluşturulması bakımından ileri hipospadias vakaları ve hipospadias sakatı vakalarının ameliyatları benzerlik gösterir. Bu vakalarda idrar kanallını oluşturmak için vücudun farklı bölgelerinden dokular alınmalıdır. Kullanılacak en iyi doku ağız mukozasıdır. Bu yama yanak içlerinden alınır. Alınan bu yamalarda; alınan bölgenin dikilmesine gerek kalmaz ve hasta ertesi gün ağız yoluyla gıdalarını alabilirler. Yama alınan bölgenin kendini yenileme süresi 1 veya 2 haftadır. Bu durum hasta için herhangi bir risk oluşturmaz. Buradan alınan yamalar idrar kanalının bir tüp haline getirilerek oluşturulmasında kullanılır.

        İleri hipospadias operasyonlarında ilk olarak penisteki eğrilik düzeltilir ve penis alt yüzeyine ağız mukozası yerleştilir. Penis üzerindeki penis cildi yan taraflara kaydırılır. Hipospadias sakatı hastalarında ise bu işlem, daha önceki operasyonlardan kaynaklanan kötü dokuların çıkarılmasından sonra yapılır. Vücudun çeşitli bölgelerinden alınan yamaların aktarılması penisin alt yüzeyine sabitlendirilmesi deneyim ve özen isteyen işlemlerdir. Kısaca 2. operasyonda kullanılacak dokular 1. operasyonda aktarılır. Penisin eksik dokuları tamamlanmış olur. 2. operasyonun ne zaman yapılacağı dokunun ideal hale gelmesine bağlıdır. (3-6 ay) Dokunun kaynaması ve yumuşaması gereklidir.

        Yapılacak 2. operasyonda 1. Operasyondaki yama serbestleştirilir. 2 yandan birleştirilerek tüp haline getirilir. Ve idrar kanalı oluşturulmuş olunur. Oluşturulan idrar tüpünün üstü dokularla kaplanarak sağlamlaştırılır. Ardından penis cildi kapatılarak işlem bitirilir.

        Defalarda operasyon geçirmiş fakat başarılı netice alınamamış hastaların ameliyatı daha fazla tecrübe ve beceri gerektirir. İdrar kanalı oluşturulduktan sonra penisi sarma da kullanılacak yeterli cilt dokusu yoksa tüy olmayan bölgelerinden alınan cilt yamaları kullanılarak penis cildi yapılır.

Hipospadias hakkında detaylı bilgi için Tıklayınız.

Hipospadias Ameliyatı Görselleri