Prostat kanseri için yapılan operasyonlarda 3 ayrı yöntem uygulanmaktadır.

Açık ameliyatı

Laparoskopik teknik

Robotik cerrahi

        3 yöntemden de uzun vade de benzer sonuçlar elde edilir. Ameliyatın başarısı uygulanan teknikten ziyade uygulayan hekimin o teknikteki tecrübesine bağlıdır. Teknik fark etmeksizin kanser hücrelerinin tümünün temizlenmesi ve vücutta bırakılmaması prensibinin (prostat, meni keseleri ve bütün lenf düğümleri) layığıyla uygulandığı her operasyon, kanser cerrahisi kılavuzuna uygun yapılmış anlamına gelir. Prostat kanseri için yapılan operasyonda prostatın meni keseleri ve etraf dokuları ile birlikte bütün olarak çıkarılması yeterli olmayacaktır. Genişletilmiş lenfadenektomi işleminin de uygulanması şarttır. Bu işlemle; prostat çevresinde başlangıç gösteren, iki taraftaki leğen kemiği boyunca ve karın arka duvarında bulunan aorta-venakava adlı ana damarların üstünde yer alan lenf düğümleriyle kanallarının tümüyle çıkarılması sağlanır.

        Bütün kanserlerde uygulanması gereken koşul; vücutta kanserli hücre bırakılmayacak şekilde kanserin sıçradığı etraf doku ve organların tümüyle çıkarılmasıdır. Çevre dokulara ve organlara sıçrama gösteren kanserlerde, cinsel fonksiyonun korunması amacıyla geride kanserli doku bırakılması hasta da hayati tehlikeye neden olacaktır. Örneğin; penisin sertleşmesini sağlayan sinir ve damarlara kanser yayılmış ise, sertleşme sorunu yaşanmaması adına penisin sertleşmesini korumaya çalışmak büyük bir hata olacaktır. Vücutta kanserli hücre bırakıldığından, hastanın gelecek yaşamı tehlikeye girecektir.

        Prostat kanseri, prostatta gelişir ve ardından çevresindeki dokulara doğru yayılım gösterir. Penisi sertleştirmeye yarayan sinir ve damarlara, meni keselerine ve göden bağırsağının dış yüzeyine yayılan prostat kanseri vakalarına organı aşmış prostat kanserleri adı verilir. Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulanan kompleks bir operasyon ile organı aşmış kanserli vakalar dahil kanserden bütünüyle kurtulabilirler.

Prostat kanseri ameliyatında lenf düğümleri neden çıkarılmalıdır?



        Orta ve yüksek risk grubunda bulunan prostat kanserleri aritmetik sıra ile yayılım gösterirler. Prostatta oluşan kanser ilk olarak lenf düğümlerine yayılır. Ardından kemiklere ve diğer çevre organlara yayılmaktadır. Prostatta bulunan kanser hücresi saldırgan yapıda ise organı aşmasa da lenf kanalları üzerinden lenf düğümlerine sıçrayabilir. Prostat kanserinin ilk olarak lenf düğümlerine yayılım göstermesi, prostat kanseri operasyonunda genişletilmiş lenfadenektomi işlemi ile leğen kemiği ve karın arka duvarında bulunan lenf düğümlerinin bütünüyle çıkarılmasını şart hale getirmektedir. Kanserin lenf düğümlerine ne kadar yayıldığı hiçbir görüntüleme yöntemi ile saptanamaz. Kanserin hangi alana ne kadar yayıldığı yalnızca lenf düğümlerinin çıkarılmasının ardından yapılacak patolojik değerlendirmeler sonucunda anlaşılabilir. Lenf düğümlerinin bütün olarak çıkarılmadığı ameliyatlarda geride kanser hücresi bırakılmış olma ihtimali yüksektir. Prostat çıkarılmış fakat genişletilmiş lenf düğümleri bırakılmış ise yapılan ameliyat eksik sayılmaktadır.

        Yapılan çalışmalar; çıkarılmış olan lenf düğümlerinde kanser saptanmamasına rağmen, normal mikroskopla görülmeyen moleküler düzeyde kanser hücrelerinin var olabildiğini göstermiştir. Lenf düğümlerinin çıkarılması ile mikroskopla saptanamayan olası kanser hücrelerinin de mevcudiyetine son verilmiş olur. (Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu)

Prostat Kanserinde Kapalı Ameliyat;

        Prostat kanseri için uygulanan laparoskopik ve robotik cerrahi tekniklerinde hastanın karnına karbondioksit gazı gönderilir. Verilen bu gaz ile karın şişer ve araçların kullanımının kolaylaşması sağlanır. Laparoskopide cerrahın ameliyat aletleri ile işlemlerini sürdürmesi, robotik cerrahide ise cerrahın hastanın yanında bulunmaması, iki teknik arasındaki temel farktır. Robotik cerrahi tekniğinde hekimin eline benzer çalışan robot kolları hekimin el hamlelerini algılar ve operasyon bu şekilde gerçekleştirilir. Prostat kanseri ameliyatında bu iki teknik kapalı cerrahi sınıfına girer.

Avantajları;

        Robotik cerahinin avantajları; farklı açılarda robot kollarıyla dikiş atma yeteneği, tremor filtrasyon adı verilen robot kollarının titreme göstermemesi, sol ve sağ el kullanılırmışçasına her iki robot kolunun kullanılabilmesi, büyütme ve üç boyutlu görüntü alınması, ameliyat için karına yapılacak kesi değil de delik izi kullanılarak estetik bir görünüm elde edilmesi ve yedi düzlemde hareket edilmesidir.

Dezavantajları;

        Prostat organı ve lenf düğümleri extraperitoneal dediğimiz karın zarı dışında bulunan organlardır. Prostat kanseri ameliyatında uygulanan kapalı teknikle önce karın zarı içine girilir. Ardından tekrar karın zarı dışına çıkılır ve prostat organına ulaşım sağlanır. Bu işlem aslında kulağı ters elle tutmaya benzer. Karın zarına girilmeden uygulanan operasyonlar hastanın iyileşme süreci ve rahat etmesi açısından daha idealdir. Kapalı yöntemin hastanın yatış pozisyonunda değişiklik yapılamaması gibi dezavantajları vardır. Buna ek olarak taktilstimülüs denilen, cerrahta dokunma duyusunun olmaması, prostat kanseri ameliyatlarında mutlaka uygulanması gereken lenfadenektomi işleminin çok fazla tecrübe gerektirmesi, operasyon süresinin uzaması ve maliyetinin fazla olması da kapalı tekniğin dezavantajlarındandır. Genişletilmiş lenf nodlarının temizlenmesi, kanserli prostatın çıkarılması kadar mühim bir işlemdir. Daha fazla tecrübe gereklidir ve açık ameliyatla kıyasla kapalı teknikte daha fazla zaman alır. Bunun sebebi lenf düğümlerinin ana damarlar üzerinde riskli bir alanda konumlanmış olmasıdır. Aynı zamanda operasyon sırasında kanama, bağırsak delinmesi gibi komplikasyonlarda açık cerrahi uygulanmasına geçiş gereklidir. Kapalı teknikte hastanın karnının şişirilmesi amacıyla gönderilen karbondioksit gazı ameliyat sonrasında yan etki yaşatabilir. Kapalı teknikte kullanılan robotun maliyeti 2 Milyon 500 bin Euro’dur. Aynı zamanda robotun yıllık bakım gideri de vardır ve her bir operasyon için yapılan harcamalar göz önünde bulundurulduğunda maliyet daha da yükselmektedir.

Prostat Kanserinde Açık Ameliyat

Avantajları;

        Göbek altında bulunan orta hatta 7-8 cm civarında bir kesi yapılır. Kaslar hiç kesilmeden doğrudan retroperitoneal denilen karın zarı arkası bölgesine ulaşılır. Kapalı cerrahi de uygulandığı gibi karın zarı içine giriş yapılmaz. Prostat ve lenf düğümleri zaten karın zarı dışında bulunan ekstraperitoneal dediğimiz organlardır. Operasyon esnasında hastanın yatış pozisyonunda değişiklik yapılabilmesi, dokunma duyusunun varlığı, operasyon süresinin kısa oluşu ve aorta venakava denilen ana damarların 4-5 cm üstüne kadar görüş açısı sağlaması prostat kanseri açık ameliyatının avantajlarındandır.

        Robotik cerrahi de elde edilen avantajlar; açık cerrahi de hekimin deneyimine bağlı olarak elde edilebilir. Robot kolları yerine tecrübeli ellerin kullanıldığı açık ameliyatta hekimler 5-6 düzlemde bilek hareketleri uygulayabilir, kesi yapabilir veya dikiş atabilir. Dikey çalışma yöntemi kullanılarak küçük bir kesi ile dar bölgede operasyon uygulanabilir. Destekli bilek hareketleri teknikleri sayesinde tıpkı robotik cerrahi de olduğu gibi titreme kontrol altına alınabilir. Elin kullanılması ameliyat sırasında duyulacak teknoloji ihtiyacını da aza indirir. El ve beyin arasında ki koordinasyonda dokunma duyusu önemlidir. Yapılan ince el hamlleleri ve dikiş teknikleri sayesinde küçük damarlarda görülen kanamalar bile rahatlıkla kontrol edilir. Bizim uygulamayı tercih ettiğimiz açık ameliyat tekniği sonrasında hastalar 1 veya 3 gün aralığında taburcu olabilirler. İşlemler karın dışından yapıldığından iyileşme süreci de oldukça hızlıdır. Aynı zamanda genişletilmiş lenf düğümleri açık cerrahi tekniği sayesinde daha kolay bir şekilde çıkarılır.

Dezavantajı;

        Göbek altından yapılan kesiye bağlı olarak 6-7 cm civarında bir ameliyat izi kalmasıdır. Prostat vücudun derinlerinde bulunan bir organdır bu sebeple dikiş atmak daha zordur. Cerrahın yeterli tecrübe ve tekniğe sahip olması çok önemlidir. Eğer cerrah yeterli tecrübeye sahip değilse komplikasyon oranları artabilir. Prostatın çıkarılmasının akabinde işeme kanalının mesaneye tekrar dikilmesi güç bir işlemdir.

Prostat Kanserinde Radyoterapi

Prostat kanserinde radyoterapi iki şekilde uygulanır.

Primer (ilk tedavi)

        Modern teknik ve uygulamalar sayesinde radyoterapiden sonra görülen komplikasyonlar günümüzde büyük oranda azalma göstermiştir. Günümüzde 20 günde verilen radyoterapi eskiden 39 günde belli periyotlarla aynı dozda verilirdi. Fakat tüm gelişmelere rağmen radyoterapi cerrahinin yerini alamaz. Bunun sebebi kanserin hangi alanlara kadar yayılım gösterdiğinin hiçbir modern görüntüleme tekniği ile saptanamıyor olmasıdır. Radyoterapi uzun bir hayat beklentisinde olmayan ve cerrahinin uygulanmasını istemeyen hastalara yapılabilir. Fakat cinsel işlevleri kötü anlamda etkilediği bilinmektedir. Genç yaştaki hastalara ameliyat yapılması daha idealdir. Radyoterapinin daha fazla etki göstermesi amacıyla hastaya 18 veya 24 ay süreyle hormon tedavisi uygulanır. Uygulanan hormon tedavisinde kanseri besleyen testosteron dediğimiz erkeklik hormonu bastırılır. Radyoterapinin kemik erimesi, ruhsal çöküntü, düşünme yetisinde azalma gibi yan etkileri mevcuttur. Hastaların fiziksel aktivitelerinin artmasıyla bu yan etkiler tamamen olmasa da kısmen azaltılabilir. Prostat kanseri tedavisi için başvuran hastalara cerrahi müdahalenin yanında radyoterapi alternatifi de detaylı bir şekilde aktarılmalıdır.

Sekonder (İkincil, İlave)

        Yüksek risk grubundaki prostat kanserlerinde operasyonun sonrasında vücutta geride kanserli hücreli bırakılması veya kanserin sonradan nüksettiği vakalarda ilave olarak uygulanır. TAB adı verilen hormon uygulaması ile radyoterapinin etkisi artırılır.

Prostat Kanseri Ameliyatı Yan Etkileri

Kanser cerrahisi kılavuzuna yaraşır şekilde yapılan detaylı bir ameliyatın bir takım istenmeyen komplikasyon dediğimiz yan etkileri görülebilir. Görülen komplikasyonların bir kısmı zaman içinde kendiliğinden düzelebilir. Düzelmediği durumlarda ise tedavi uygulanarak düzelebilir. Operasyondan önce hasta ve yakınları görülme ihtimali olan komplikasyonlar hususunda detaylı bir şekilde bilgilendirilmeli ve ameliyat sonrasında uygulanacak yöntemler izah edilmelidir.

1) İdrar kaçırma

2) Cinsellik sorunları

3) İdrar kanalında darlık oluşumu

4) Kist oluşumu (lenf düğümlerinin çıkarıldığı bölgede lenfosel denilen sıvı birikimi)

  1. Prostat; idrar tutucu ve penisin sertleşmesini sağlayan damar, sinir ve diğer oluşumların konumlandığı riskli bir bölgede yer almaktadır. Operasyon sonrasında bulunduğu konum sebebiyle hastada idrar kaçırma ve penisin sertleşmesinde problem yaşanması gibi durumlar meydana gelebilir. Vücutta idrar tutmaya yarayan iki ana mekanizma (conta) mevcuttur ve bunlar prostatın alt ve üst bölgesinde yer alır. Hasta işemesini bu sfinkter dediğimiz idrar tutucu mekanizmalar ile kontrol altına alır. Uygulanan her tip prostat operasyonunda iç istemsiz sfinkterin prostatla beraber çıkartılması şarttır. Hastanın idrar yapma kontrolü için tek istemli sfinkter de yeterlidir. Bu conta ile miktarı az da olsa idrar kaçırma yaşanıyorsa hastaya tut-bırak egzersizi yapması tavsiye edilir. Bu sayede idrar kontrolü kısa sürede sağlanmış olacaktır. Hastanın idrar tutucu mekanizmaları bütünüyle hasar görmüş ise yapay sfinkter ameliyatı adı verilen operasyonla yapay idrar tutma mekanizması uygulanarak tedavi sağlanır. Yapay sfinkter operasyon esnasında hastaya yerleştirilir ve idrar kaçırma da kesin çözüme ulaşılır. Hasta aynı anda peniste sertleşme sorunu ve idrar kaçırma sorunlarını yaşıyor ise aynı ameliyatta aynı kesi ile mutluluk çubuğu ve idrar tutmaya yarayan conta yerleştirilerek şikayetler giderilmiş olur. Bu konular hakkında detaylı bilgilere internet sitemizin menüsünden ulaşabilirsiniz.

  2. Penisi sertleştirme rolünü oynayan sinir ve damarlar prostat ile yakın konumda bulunmaktadır. Operasyon sonrasında, penisin sertleşmesini sağlayan damar ve sinir ağının zarar görme ihtimali vardır. Kanserin prostat dokusu etrafına sıçramasına bağlı olarak, sinir ve damarların çıkarılması zorunlu bir hale gelebilir. Penisin sertleşme sorunu bir takım ilaçların kullanılmasıyla düzeltilebilir. Ereksiyonun bütünüyle bozulduğu vakalarda ise penil protez dediğimiz mutluluk çubuğu uygulaması kesin çare olur.

  3. Prostat kanseri için yapılan operasyonlarda; prostat, meni kesecikleri ve çevre dokuları ile birlikte bütün olarak çıkartılmaktadır. Üretra adı verilen, mesanede biriken idrarı vücuttan dışarı atmayı sağlayan kanalın arka kısmı da bütünüyle çıkartılır. Buna bağlı olarak idrar kanalında 3-5 cm civarında bir boşluk oluşur ve bu boşluk tekrar mesaneye eklenir (uretro-vesikalanastomoz). Operasyon sonrasında bu alanda daralma meydana gelebilir. Oluşan bu darlığa bağlı olarak hasta idrar yaparken zorluk yaşayabilir. Bu darlıkların büyük bir kısmı kapalı ameliyatlarla kolaylıkla düzeltilebilmektedir. Hastanın idrarını hiç yapamadığı durumlar da nadiren görülebilir. Böyle vakalarda ise hastaya sistostomi adı verilen, mesanedeki idrarın dışarı atılmasını sağlayan bir aparat yerleştirilir. Hasta yalnızca bu aparat ile idrarını dışarı aktarabilir. Sistostominin sonrasında Perineal Re-Do Uretro-Vesikal Anastomoz adı verilen, idrar kanalının tekrardan mesaneye eklenmesi ameliyatı uygulanır. Bu ameliyat dünya genelinde sınırlı merkezde uygulanabilir. Biz bu kompleks operasyonun başarıyla uygulamaktayız. Yapılan bu cerrahi müdahalenin akabinde idrar kanalında bütünlük yakalanır ve hasta idrarını kolaylıkla dışarı atabilir.

  4. Lenf düğümlerinin çıkarıldığı hastalarda lenfosel dediğimiz kistik oluşumlar meydana gelebilir. Bu oluşumların büyük bir çoğunluğu tedavi gerektirmeden zamanla kendiliğinden yok olur. Bu vakalarda gerek olmadan acil bir müdahalede bulunulmamalıdır.

Yukarıda bahsedilen tüm komplikasyonların onarımı tarafımızdan başarıyla yapılabilmektedir.

Prostat Kanseri hakkında detaylı bilgi için Tıklayınız.

Prostatın ve Lenf Düğümlerinin Çıkartılması Ameliyatı