Prostat Nedir?

        Prostat, idrar torbasının altında içinden idrar kanalının geçtiği bir organdır. Eksikliği hayati değildir. Üreme ve cinsel fonksiyon bakımından önemli bir organdır. İki nedenle yakınmalara neden olur. Kansere bağlı olan ve olmayan büyümeler. Bu yazımızda prostat kanserinden bahsedeceğiz. Prostatın iyi huylu büyümeleri için.

Prostat Kanseri Nedir?

Prostat Nedir         Prostat kanseri prostatın kötü huylu büyümesidir. Prostat kanseri ameliyatında prostat, kabuğu ve meni keseleriyle bir bütün olarak çıkartılır. Aynı zamanda leğen kemiğinin her iki yanında bulunan, karın arka duvarında ana damarlar üzerindeki bütün lenf bezlerinin de çıkartılması şarttır (Radikal prostatektomi + Genişletilmiş lenf adenektomi). Prostat kanser ameliyatı usulüne uygun yapıldığında son derece kompleks, zor bir operasyondur. Günümüzde prostat kanser ameliyatına ilaveten genişletilmiş lenf düğümü ameliyatı yapılmıyorsa bu eksik yapılmış bir ameliyat olarak kabul edilir. Prostat kanserinin lenf düğümlerine sıçlayarak ne kadar yukarıya yayıldığı anlaşılamaz. Bu yüzden geride kanserli doku bırakmamak adına lenf düğümlerinin hepsi mutlaka çıkarılmalıdır.

Prostat kanseri genetik mi?

        Prostat kanseri şişmanlık vesaire gibi sebepleri olabilir. Zencilerde genetik olarak daha fazladır. Prostat kanserinin ailesel yatkınlığı ispatlanmıştır. Normalde 50 yaş, genetik yatkınlığı olanlarda ise 40 yaşından sonra hastaya PSA testi yapılmalıdır. Babasında veya amcasında prostat kanseri olanların erkek çocuklarının prostat kanseri olma riski 2-3 misli. Hem baba hem amca hem çocuklarda varsa bu çocuklarda olma riski 7-8 misli.

Prostat Kanseri Belirtileri?

        Prostat kanseri başlangıç aşamasında belirti vermez. Prostat kanseri işeme belirtileri verdiğinde prostatın içinde yayılmış demektir. Bazen hiç belirti vermediği durumlarda bel ve sırt ağrısıyla kendini gösterir. Bu durumda ortopedistler tarafından ağrı sebebiyle film çekildiğinde kemiklere metastaz (sıçrama) yapmış olarak gözükür. Kemiklere yayıldığında tedavisi çok zordur. Bu yüzden mutlaka aile yatkınlığı olanlar için 40, olmayanlar için 50 yaşından sonra üroloğa muayene olmak gereklidir.

Prostat Kanseri Teşhisi

Prostat Kanseri Teşhisi         Prostat kanser teşhisi; kandan bakılan PSA testi, parmakla prostat muayene ve prostat biyopsi ile konur. Önce PSA testi ve parmakla muayene yapılır. Kanser şüphesi veren durumlarda biyopsi alınır. Bu 3 işlemden sonra ancak hasta prostat kanseridir veya değildir diyebiliriz ve kanserin ameliyat gerektirip gerektirmediğini anlayabiliriz. Her prostat kanseri tehlikeli değildir, ameliyat gerektirmez.

Prostat Kanseri Parmakla Muayene

        Prostat organı parmak mesafesinde hissedilebilen bir organdır. Prostatın basitçe anüsten (makat) parmakla muayenesi organın sertliği ve büyüklüğü konusunda hekime önemli ipuçları verir. Sertlik kanserden şüphe ettirir.

Prostat Kanseri PSA Testi

        PSA (Prostat Spesifik Antijen), hem prostatın normal doku hücrelerinden hem de prostatın kanser hücrelerinden salgılanarak kana karışır. Bu sebeple hastanın kanından PSA değerine bakılır. PSA, teşhiste, tek başına kesin bir kanser belirteci değildir. Prostat kanseri ameliyatından sonra belirli aralıklarla yapılan PSA takibi önemlidir. Ameliyat sonrası PSA yüksekliği, kanserin kaldığını ya da tekrarladığını gösterir. PSA ameliyattan 4 - 6 hafta sonra 0.01 ng/ml’nin altına düşmelidir. 0.01’den yüksek değerler vücutta hala kanser hücrelerinin varlığını gösterir. Bu durumda, ilaveten radyoterapi ihtiyacı düşünülür. PSA’nın tanıdan daha çok takipte önemi vardır.

Prostat Kanseri Biyopsisi

        Prostat kanserinin kesin tanısı mutlaka 12 - 15 kadran biyopsinin patolojik değerlendirmesiyle konur. Biyopsinin deneyimli bir patoloji bölümünce incelenmesi hayati önemdedir. Biyopsi sonucu kanser saptanmayabilir. Yani her anormal PSA ve prostat muayenesi kanser olmayabilir.

        Biyopside kanser saptandığında, kanserin saldırganlık derecesi rapor edilir. Prostat kanserleri yayılım özelliklerine göre düşük, orta, yüksek ve çok yüksek risk grubu kanserler olarak tanımlanır. Yüzde 45 oranda kanserler düşük risk grubundadır. Düşük risk grubu prostat kanserleri ameliyat gerektirmezler. Sıçramazlar. Ölümcül değillerdir (Gleason sınıflamasına göre 3+3 ve bazı 3+4 kanserler). Düşük risk grubu prostat kanserleri ameliyat edilmemeli ve aktif izleme alınmalıdır. Prostat kanserinin düşük risk grubu kanserleri 3 ayda bir kandan PSA değeri ölçümü ve bir yıl sonunda tekrar biyopsi ile izlenirler (Aktif izlem).

        Prostatın orta ve yüksek risk grubu kanserleri mutlaka tedavi edilmelidir. Gleason 4+4, 5+4, 4+5, 5+5 kanserler saldırgandır. Ne kadar saldırganlık derecesi yüksekse o kadar ölümcüldür. Prostatın orta ve yüksek risk grubu kanserleri, yayılımda aritmetik sıra takip eder. Etrafındaki beyaz kan damarları (lenf kanalları) vasıtasıyla yakın lenf düğümlerine, daha sonra yukarılara ana damarlara, uzak lenf düğümlerine, daha sonra kan yoluyla başta kemik ve diğer organlara yayılırlar. Tedavi yönteminin belirlenmesinde kemik sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi ve MRI görüntüleme yöntemlerine de ihtiyaç duyulabilir.

Prostat Kanseri Tedavisi

1. Prostat Kanserinde Aktif İzlem

        Aktif izlem prostat kanserinin ameliyatsız tedavisidir. Aktif izlem sadece prostatın düşük risk grubu kanserlerinde uygulanır. Üçer aylık periyodlarla PSA testi yapılır. PSA değerinde aşırı bir yükselme yok ise 1 yıl sonunda biyopsi tekrar edilir. Eğer PSA değerinde aşırı bir yükselme varsa biyopsi için 1 yıl beklenmez. Deneyimsiz bir patolog gerçekte düşük risk grubu kanserleri orta, orta risk grubu kanserleri ise düşük risk grubu kanser olarak rapor edebilir (patolojik inceleme yanılgısı). Aktif izlemde bir yıl sonra alınacak olan ikinci biyopsinin esas amacı, ilk biyopside olası hatalı patolojik yanılgıyı ortaya çıkarmaktır. Kesin tedavi şekli, ikinci biyopsinin patolojik değerlendirmesine göre konulur. Biz gerektiğinde ikinci biyopsi için klasik yöntemin yerine, multiparametrik emar görüntüleme biyopsisini öneriyoruz. Çünkü ikinci biyopsiyi kanser tanısında daha iyi sonuç veren emar görüntüleme eşliğinde yapmak faydalıdır. İlk biyopside düşük kanser grubunda olanların yüzde 10-15’i ikinci biyopside orta risk grubu kanser olarak rapor edilir. Bu önceki patolojik değerlendirme hatasındandır. Prostat kanserinde düşük risk grubu kanserler orta veya yüksek risk grubuna evrimleşmezler. Çalışmalar bu yüzde 10-15’lik hasta grubundaki bir yıllık gecikmenin hastaların yaşam beklentisine etki etmediğini göstermiştir (Filippou et al., EuropeanUrology 2015.06.011).

        Bazı aktif izlemli hastalar gerekmediği halde, kanser korkusu nedeniyle ameliyat için ısrarcı olmaktadır. Gereksiz yere yapılacak bu operasyonun hastanın cinsel performansını ve işeme fonksiyonunu bozabileceği anlatılmalıdır. Hastalar günümüzde daha iyi bilgilendirilmekte, hekimler güncel kılavuzlara göre eğitilmektedir. Eskiden gereksiz yere ameliyat edilen düşük risk grubu prostat kanserlerinin çoğu artık ameliyat edilmeden izlenmektedir (PIVOT; Prostat Cancer Intervationand Observation Trail).

2. Prostat Kanseri Ameliyatı

Prostat kanseri ameliyatında 3 ayrı teknik vardır;

Açık ameliyat

Laparoskopik teknik

Robotik cerrahi

        Üç ameliyatında uzun dönem sonuçları benzerdir. Başarı, teknikten çok cerrahın o yöntemdeki deneyimine bağlıdır. Geride kanser hücresi bırakılmaması prensibin+in (prostat, meni keseleri ve bütün lenf düğümleri) tam olarak uygulandığı 3 ameliyat yönteminden hangisi olursa olsun, ameliyat kanser cerrahisi kurallarına uygun yapılmış demektir. Ameliyatta yalnızca prostatın meni keseleri ve etraf dokuları ile beraber bir bütün olarak çıkartılması yeterli değildir. Mutlaka prostatın etrafından başlayan, her iki yanda leğen kemiği boyunca ve karın arka duvarlarındaki ana damarların (aorta-venakava) üzerindeki bütün lenf düğümlerinin ve kanallarının çıkartılması olan Genişletilmiş lenf adenektomi’nin de yapılması gerekir.

        Bütün kanserlerde cerrahi prensip, geride hiçbir kanserli doku bırakmayacak şekilde, kanserin yayıldığı çevre doku ve organlarıyla beraber bir bütün halinde çıkarılmasıdır. Etraf doku ve organlara yayılmış vakalarda, penisin işlevinin korunması için geride kanserli doku bırakmak, hastanın yaşamını ciddi olarak tehlikeye sokacaktır. Şöyle ki penisi sertleştiren sinir ve damarlara yayılmış kanseri, penisin sertleşmesinde sorun oluşturmamak için korumak, büyük bir hatadır. Geride kanserli hücre bırakıldığı için hastanın yaşamını tam anlamıyla tehlikeye sokar.

        Prostat kanseri organ içerisinde büyüdükten sonra etraf dokulara yayılmaya başlar. Penisi serleştiren sinir ve damarlara, meni keselerine ve göden bağırsağın dış yüzüne yayılır. Buna organı aşmış prostat kanserleri denir. Bu organı aşmış kanserlerde bile deneyimli ellerde yapılan kompleks bir ameliyat sayesinde hastalar kanserlerinden tamamen kurtulabilir.

Prostat kanseri ameliyatında lenf düğümleri neden çıkarılmalıdır?



        Prostatın orta ve yüksek risk grubu kanserleri, yayılımda aritmetik sıra takip eder. Önce lenf düğümlerine, sonra kemiklere ve diğer organlara yayılır. Prostat kanser hücresi agresif ise, organı aşmasa bile, lenf kanalları yoluyla lenf düğümlerine atlayabilir. Prostat kanseri önce lenf düğümlerine yayıldığı için prostat kanserleri ameliyatında leğen kemiği yan ve karın arka duvarındaki bütün lenf düğümlerinin çıkartılması son derece önemlidir (Genişletilmiş Lenfadenektomi). Hiç bir görüntüleme yöntemi kanserin hangi lenf düğümlerine kadar yayıldığını göstermez.

        Kanserin nerelere kadar yayıldığı ancak lenf düğümleri çıkartıldıktan sonra patolojik incelemesiyle anlaşılır. Lenf düğümlerinin çıkarılmadığı operasyonda geride kanser dokusu bırakma olasılığı yüksektir. Genişletilmiş lenf düğümleri çıkarılmadan prostatı çıkarılan operasyonlar eksik operasyonlardır.

        Çalışmalarda, çıkarılan lenf düğümlerinde kanser görülmese bile, moleküler düzeyde, normal mikroskop ile saptanamayan kanser hücrelerinin de mevcut olabildiği gösterilmiştir. Lenf düğümleri çıkarılarak mikroskop ile gösterilemeyen muhtemel kanser hücreleri de ortadan kaldırılmış olur. (Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu).

Prostat Kanserinde Kapalı Ameliyat

        Laparoskopik teknikte ve robotik cerrahi teknikte hastanın karnına karbondioksit gazı verilerek hastanın karnı şişirilir ve aletlerin rahatça kullanılabilmesi için alan oluşturulur. 2 teknik arasındaki fark ise Laparoskopide, doktor aletleri ameliyat masasında bizzat kendi kullanır. Robotik cerrahide ise doktor hastanın başında değildir. Cerrahın yapay bir eli gibi çalışan robot kolları cerrahın elinin hareketlerini algılar ve ameliyatı gerçekleştirir. İki teknikte kapalı cerrahidir.​

Avantajları;​

        Büyütme ve üç boyutlu görüntü, robot kollarının titrememesi (tremor filtrasyon), farklı açılarda robot kollarıyla dikiş atma yeteneği, her iki robot kolunu kullanma kabiliyeti (sol ve sağ eli kullanabilme yetisi), yedi düzlemde hareket, kozmetik görünüm (kesi yerine karında delik izi) robotik cerrahinin avantajıdır.

Dezavantajları;

        Prostat ve lenf düğümleri karın zarı dışı organlarıdır (extraperitoneal). Bu yöntemde karın zarı içine girilip tekrar karın zarı dışına çıkarak prostata ulaşılır. Kulağı tersinden göstermek gibidir. Karın zarı dışından yapılacak ameliyatlar hasta konforu ve iyileşme açısından avantajlıdır. Hekimde dokunma duygusunun olmaması (taktilstimülüs), hasta pozisyonunda değişiklik yapılamaması, özellikle lenf adenektomi için daha çok deneyim gerektirmesi, uzun ameliyat süresi ve yüksek maliyeti kapalı yöntemin dezavantajlarıdır. Kapalı cerrahide genişletilmiş lenf nodlarının temizlenmesi, kanserli prostatın çıkartılmasından daha çok deneyim gerektirir ve açık operasyona göre uzun sürer. Çünkü lenf düğümleri ana damarların üzerinde ve tehlikeli yerleşimdedir.

        Ayrıca ameliyat esnasında kanama, bağırsak delinmesi gibi durumlarda açık cerrahiye geçme ihtiyacı duyurulur. Kapalı operasyonda karnı şişirmek için verilen karbondioksit gazı sebebiyle ameliyat sonrası komplikasyonlar olabilir. Bir robotun maliyeti yaklaşık 2 Milyon 500 bin Euro’dur (bir robot yılda ortalama 350 ameliyatla maliyeti karşılar). Ayrıca; robotun yıllık bakım masrafı ve ameliyat başına olan harcamalar ilave edildiğinde maliyet daha da artmaktadır.

Prostat Kanserinde Açık Ameliyat

Avantajları;

        Göbek altında orta hatta 7 - 8 cm’lik bir kesi ile hiç adale kesmeden direk olarak karın zarı arkası (retroperitoneal) alana ulaşılır. Kapalı cerrahinin aksine karın zarı içine girilmez. Zaten karın zarı dışında bulunan prostat ve lenf düğümlerine (ekstraperitoneal) karın zarı dışından ulaşılır. Dokunma duygusu mevcudiyeti, hasta pozisyonunu değiştirebilme, kısa ameliyat süresi, ana damarların (aorta venakava) 4-5 cm yukarısına kadar kolay ameliyat görüşü vermesi avantajları şeklinde sıralanabilir.

        Robotik cerrahideki avantajları deneyimli bir cerrah robot kolları yerine kendi ellerini kullanarak da açık cerrahide uygulayabilir. 5-6 düzlemde bilek hareketleri, kesi yapıp dikiş atabilir. Dikey çalışma yöntemi ile küçük bir kesi kullanarak dar alanda ameliyat yapabilir. Destekli bilek hareketleri teknikleriyle titreme aynı robotik cerrahide olduğu gibi tamamen kontrol edilebilir. Alet işler el övünür. Elinde bir alet olduğu unutulmamalıdır. El, ameliyat esnasında teknolojik alet ihtiyacını azaltır. El ve beyin arasındaki koordinasyonda dokunma duygusunun önemi açıktır. İnce el hareketleri ve dikiş tekniği ile kanamalar küçük damarlarda bile kolayca kontrol altına alınabilir. (Dikme ve bağlamada dokuyu hiç çekmeden, germeden, dikiş hatlarına güç aksettirmeden, paralel düzlemde manipülasyon). Bizim uyguladığımız açık cerrahi tekniği ile hastalar 1-3 gün arası hastaneden taburcu edilebilir. Tamamen karın dışı çalışıldığı için ameliyat sonu iyileşme süratlidir. Açık cerrahide genişletilmiş lenf düğümlerinin çıkarılması daha kolaydır.

Dezavantajı;

        Dezavantajı 6-7 cm’lik göbek altında ameliyat izi kalmasıdır. Prostat gibi derindeki organlara ulaşmak ve dikiş atmak daha zordur bu yüzden cerrahın çok deneyimli olması gereklidir. Prostatı çıkardıktan sonra işeme kanalını mesaneye yeniden dikmek zor bir işlemdir.

3. Prostat Kanserinde Radyoterapi

Prostat kanserinde radyoterapi iki şekilde uygulanır.

Primer (ilk tedavi)​         Günümüzde, modern teknik ve uygulamalarla radyoterapi sonrası önceden yaşanan yan etkiler büyük ölçüde azalmıştır. Eskiden 39 günde aralıklı olarak verilen radyoterapi günümüzde 20 günde aynı dozda verilebiliyor. Yine de cerrahi tedavinin yerini aldığı söylenemez. Çünkü kanserin nereye kadar yayıldığı modern görüntüleme yöntemleri ile bile tam olarak belirlenemez. Cerrahiyi kabul etmeyen yaşam beklentisi uzun olmayan hastalara uygulanabilir. Radyoterapi de cinsel fonksiyonları bozar. Genç hastalara cerrahi operasyon daha faydalıdır. Radyoterapinin etkisini arttırmak için hastaya 18-24 ay süreyle hormon tedavisi uygulanır. Bu tedavide kanseri besleyen erkeklik hormonu bastırılır. Kemik erimesi, depresyon, düşünme yetisinde kayıp gibi yan etkileri vardır. Bunlar hastaların fiziksel aktivitelerini arttırarak kısmen engellenebilir.

        Prostat kanseri ameliyatı için başvuran hastalara cerrahi tedavi yerine radyoterapi seçeneği de etraflıca anlatılmalıdır.

Sekonder (İkincil, İlave)​         Yüksek riskli kanserlerde ameliyat sonrası geride kanser kaldığı veya daha sonra kanserin tekrar ettiği durumlarda ek olarak uygulanır. Radyoterapinin etkisi hormon (TAB) uygulaması ile artırılır.

Prostat Kanseri Ameliyatı Yan Etkileri

        Kanser cerrahisi prensiplerine uygun olarak yapılan kapsamlı bir operasyonun istenmeyen bazı komplikasyonları (yan etkileri) olabilir. Bu komplikasyonların bazıları zamanla geçebilir. Geçmediği takdirde de tedavileri mümkündür. Hasta ve yakınları bu komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmeli, ameliyat sonu izlenecek yöntemler anlatılmalıdır.

Prostat Kanseri Ameliyatı Sonrası İdrar kaçırma

        Prostat; vücutta idrar tutucu ve penisi sertleştiren damar-sinir ve diğer oluşumların bulunduğu kritik bir bölgede yerleştiği için, ameliyat sonrası hastada idrar kaçırma ve peniste sertleşme sorunu ortaya çıkabilir. İdrarı tutan iki ana mekanizma (conta) prostatın üstünde ve altında yer alır. İşeme kontrolü bu iki idrar tutucu mekanizma (sfinkter) ile sağlanır. Her türlü prostat ameliyatında iç istemsiz sfinkter (conta) mutlaka prostatla birlikte çıkartılır. Hasta, idrar kontrolünü kalan tek istemli sfinkter (conta) ile de sağlayabilir. Bu conta az da olsa idrar kaçırma yapıyorsa hastaya verilen tut-bırak egzersizleriyle kısa sürede kontrol sağlanır. Tamamen zarar görmüşse yapay sfinkter (yapay conta) ameliyatı ile tedavi edilebilir. Bu ameliyatta dünyada tek bir firmanın ürettiği yapay conta hastaya yerleştirilir ve idrar kaçırmaya kesin çare olur (artifisyel sfinkter). Hem peniste sertleşme kusuru hem de tam idrar kaçırma durumunda aynı anda aynı kesiyle hem mutluluk çubuğu hem de idrar tutucu conta takılması yapılabilir.

Prostat Kanseri Ameliyatı Sonrası Cinsel Sorunlar

        Prostat organı, penisi sertleştiren sinir ve damarlarla yakın komşuluk gösterir. Bu oluşumlar prostatla yakın temas halindedir. Ameliyat sonrası erkeklik organını sertleştiren damar ve sinir ağının hasar görmesi olasıdır. Bu cerrahın deneyiminin yanı sıra kanserin prostat dokusu çevresine yayılması nedeniyle, bu sinirleri ve damarları özellikle çıkarılmasına bağlı olarak zorunlu da olabilir. Penisin dikleşme sorunları bazı ilaçlarla düzeltilebilir. Veya ereksiyonun tamamen bozulduğu durumda penil protez (mutluluk çubuğu) kesin çözümdür.

Prostat Kanseri Ameliyatı Sonrası İdrar Kanalında Darlık

        Prostat kanser ameliyatında, prostat organı meni kesecikleri ve etrafındaki dokularla birlikte kapsülü ile bütünüyle çıkarılır. Mesaneden idrarı dışarıya atan üretra denilen kanalın arka bölümü de tamamen çıkarılmış olur. İdrar kanalında oluşan 3-5 cm’lik boşluk yeniden idrar kesesine eklenir. (uretro-vesikalanastomoz) Bu eklem yerinde daha sonra darlık gelişebilir. Darlık gelişince hasta işeme sıkıntısı çeker. Darlıkların çoğu basit, kapalı operasyonlarla düzeltilebilir. Nadiren hastanın idrarını hiç yapamadığı darlıklarda ise, önce hastaya sistostomi denilen mesaneden idrarı dışarı aktarmak için bir aparat takılır. Hasta ancak bu şekilde idrarını boşaltabilir. Daha sonra idrar kanalının mesaneye yeniden eklenmesi operasyonu (PerinealRe-Do Uretro-VesikalAnastomoz) yapılır. Bu operasyon dünyada bile sınırlı merkezlerde yapılabilir. Bizde bu kompleks ameliyatı başarıyla uygulamaktayız. Bu girişimden sonra hastanın idrar kanalının bütünlüğü tekrar sağlanır ve hasta idrarını rahat bir şekilde yapmaya başlar.

Prostat Kanseri Ameliyatı Sonrası Kist oluşumu (lenf düğümlerinin çıkarıldığı bölgede lenfosel denilen sıvı birikimi)

        Genişletilmiş lenf nodu temizlenen olgularda lenfosel denilen kistik oluşumlar gözükebilir. Çoğu tedavi edilmeden kendi kendine zaman içerisinden kaybolur. Gereksiz yere acele bir müdahalede bulunmamak gerekir. Nadiren drenajı gerekebilir.

Yukarıda bahsedilen tüm komplikasyonların onarımı tarafımızdan başarıyla yapılabilmektedir.

Prostatın ve Lenf Düğümlerinin Çıkarılması Operasyonu